新时代下呼吸介入培训模式的探索

李亚伦 张冀松 陈恩国

作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科

介入呼吸病学以经支气管镜或经皮介入技术为基础，发展出了多种侵入性的诊疗操作，已成为呼吸领域不可或缺的亚专科。区别于呼吸科其他亚专科，它对医师的认知和动手两方面能力都有很高的要求，且随着机器人内镜诊疗和慢性气道疾病内镜介入等新诊疗手术的出现及技术的强劲发展，介入手术的多样性和复杂程度正在不断增加[1]。此外，持续存在的新型冠状病毒感染疫情对于介入呼吸病学来说既是可能的应用场景，也是其培训推广的障碍[2]。这对培训模式提出了新的要求，既要保障临床医生面对介入呼吸病学快速发展前提下对多种新兴诊疗手段的高效快速学习能力，又要在培训中尽可能保证病毒传播低风险[3]。

然而目前各国的呼吸介入培训模式并未实现标准化。即使在发达国家，例如德国，也没有形成国家层面的标准化培训[4]；一些发展中国家急需完善介入呼吸病学培训课程，如尼日利亚仅有8.4%的医生接受过支气管镜检查方面的正式培训[5]；我国于20 世纪40年代开展硬质支气管镜技术，70 年代开展纤维支气管镜技术，主流教学模式即“师带徒”模式。这显然已经不能契合目前的呼吸介入技术快速发展的大背景以及呼吸介入人才日益增长的需求[6]。因此，探索符合新时代下的培训模式、建立经过认证的培训中心，是介入呼吸病学继续发展的必由之路。本文就新时代下呼吸介入培训模式的现状、存在问题和发展进展作一综述。

1 呼吸介入培训中心建设要求和课程理念

要真正实现受训医生回归本院后独立诊治，培训中心应使其接触全面的呼吸介入诊疗流程，而不仅仅是提供单纯的技能练习。国际上，培训中心的新理念可以概括为“以能力为导向、以学习者为中心”[4,7]。另一培训理念是重视对培训课程的认证。美国和加拿大至少有39 个介入呼吸病学认证培训项目，介入呼吸病学项目主管协会、美国支气管和介入呼吸病学协会、美国胸内科医生学会和美国胸科协会合作[1]，针对这些课程成立了奖学金联合认证委员会，对于培训持续时间、学习要求、教育内容和课程需求等认证内容都作了详细的规定[8]。意大利、阿根廷、印度、孟加拉国、阿尔及利亚等国家也建立或正在建立类似的课程及认证标准[7,9]。目前我国要求按照《医疗技术临床应用管理办法》《综合介入治疗技术管理规范》和《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2019 年版）》等规范条例，规范建设呼吸内镜诊疗技术培训基地[10]。

2 理想的呼吸介入培训模式

现阶段，国内关于呼吸介入的培训模式尚未标准化。多所大学及附属医院通过结合国内外二十多年以来的培训经验进行了众多探索。不同于教育培训探索较早的欧美国家，中国存在人口众多、病种复杂、医生比例相对偏低以及基础医学教育质量不均等特点。因此，理想的呼吸介入培训模式应当结合中国国情及目前医疗水平现状综合决定，在培训过程中不断摸索和实践，以寻找最理想的教学模式[9,11]，并根据各个中心实际情况进行调整和改进。总体来讲，行之有效的介入呼吸病学培训应分为5 个阶段：（1）理论学习阶段；（2）模拟实践阶段；（3）患者实践阶段；（4）评估阶段；（5）培训后阶段。国内外已有一些可以被纳入理想模式的具体培训方法和模式，下文将对培训各阶段和其对应的各类教学方法进行详叙。

2.1 理论学习阶段 对于呼吸介入来讲，理论学习的主要目的在于构建呼吸介入学习框架、掌握呼吸介入实践策略，由于呼吸介入的多样性及复杂性，几乎不存在一概而论的情况，往往需要结合特定的场景、病例来学习。常见的讲座、授课等学习方式，难以满足培训需求，听众参与的积极性偏低，且讲述者仅简单回顾数据和结论，可能给初学者带来过多的信息负担[11]，知识的转化率较为低下。因此，需要探索互动性更强、更有效的学习模式。

2.1.1 基于问题的学习法（problem-based learning，PBL）与Seminar 相结合教学模式 PBL 在临床教学中的应用已经相当普遍。PBL 教学法以一个问题为先导，通过学生讨论提出更多问题，从而促使学生主动学习，鼓励团队共同努力来处理这些临床问题[4,11]。Seminar 教学法是学生就某一问题在课前做好相关准备，课中与教师进行深入、多角度的探讨，从而加强对该问题的了解。在实施过程中，发现若单用PBL 教学法，由于问题较为分散，受训医生很难持续对一种疾病或技术深入讨论；若单用Seminar 教学法，传统的老师讲授、受训者听课的灌输模式容易复萌，不能充分调动专科医生的积极性。

以海军军医大学附属长海医院为例，该院将医生按受训时间长短分为普通班与高级班，使用PBL 与Seminar 相结合的教学模式对介入呼吸病学专科医生进行培训，获得了不错的效果[12]。例如“患者反复胸闷、气急”是需要解决的临床问题，但由于胸闷、气急涉及的问题及知识面太过广泛，通过结合Seminar 教学法，将问题限定在“良性气道狭窄专题”，则可实现更为清晰及深入的教学目标，达到更好的理论学习效果。PBL 与Seminar 相结合的教学模式优势在于：改变了以往培训中只关注某项技术而忽视疾病本身的情况；提高了专科医生的自学能力，培养了独立思考的习惯与合作意识，后者对于介入实践尤为重要[11]。

2.1.2 案例学习教学法（case-based learning，CBL）CBL 广泛应用于国内众多医学院校的临床教学中，可有效提高学习者的积极性和解决临床问题的能力，对人际交往能力和语言表达能力的提高也颇有帮助。其核心是“以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为辅导”的小组讨论[13]。北京协和医院开创性地应用全肺诊疗导航系统辅助内镜与CBL 联合教学，使学习者在深入思考案例的同时能够对操作流程和环境有更直观的认识[14]。

2.1.3 螺旋形多维学习模式 螺旋形多维学习模式非常适合临床医学。“螺旋”是指学习者围绕一个主题（某种疾病或技术），从不同角度（知识、能力、行为和态度[4]）多次观察，以应对类似的主题；或是从同一角度处理不同的主题[7]。它可以作为后续模拟实践阶段的补充，在技术训练的基础上扩展决策思维。

2.1.4 在线教育资源 在线教育资源在培训方面的作用将会越来越明显，可以自定义学习进度和反复学习的优点使它成为了年轻医生热爱的学习方式[11]。目前，许多国家都建立了丰富的线上介入呼吸病学教育资源，可以在专门网站、线上图书馆和社交媒体上找到。国外的专门网站如Bronchoscopy International（www.bronchoscopy.org），它提供模型模拟、角色扮演、基于案例的练习、经过验证的评估工具和呼吸内镜专科医生培训手册[4]；电子期刊包括Panminerva Medica 等[4,7]；还可以通过在线程序自学来练习沟通技巧（例如BronchAtlas 和BronchPilot Anatomy）[7]。

2.2 模拟实践阶段 传统的一对一教学模式，即以患者为基础的操作培训的问题在于：在初次直面临床情景或病情复杂需要多次检查治疗时会给学习者带来较大压力[15]；操作失败有可能引起严重的并发症，如呼吸道大出血和窒息等[4,16]，也容易挫败初学者的信心。从人文关怀的角度来看，患者也不应过多承受培训带来的负担。

模拟教学很好地解决了以上问题。已发现以模拟和演示为基础的操作培训比经典的教学法和讲座更有效[1,17-18]。现在最主流的是两种呼吸介入培训模型：人体模型和虚拟模拟器[3,7]。

2.2.1 人体模型 一般的人体模型常以硅胶和塑料制成，模拟头部、上呼吸道和基本的气管支气管树。这些模型可用于进行喉气管插管和气道管理练习，包括现实支气管镜引导的气管插管，有研究表明一般用人体模型重复练习10 次以内即可基本习得硬性支气管镜检查技术[19]。缺点为解剖学相似性低、未模拟呼吸运动和支气管镜阻力等[4]。3D 打印技术的快速发展为模型教学提供了良好基础，它可以制造出高度逼真的解剖结构，例如提供准确的气道解剖模型用于导航气管镜定位训练；还可用于定制复杂气道病变病理模型，在执行复杂手术前就实现详细的规划和实践[20]。

2.2.2 虚拟模拟器 目前开始广泛应用的方向是虚拟模拟器，又称为基于计算机的模拟器，原理是基于计算机进行气道的虚拟投影。例如由柔性内镜和带有监视器和软件的计算机组成的术前内镜模拟器。操作者手边会有人体面部模型，其鼻腔用于插入内镜；计算机可以检测人的动作，模拟真实检查的机械阻力以及患者的咳嗽和呼吸心脏运动[3-4]，再现活体模型中可能发生的情况或并发症，例如咳嗽、肌肉痉挛、出血等，以此可以测试受训者处理复杂情况（例如去除异物）或处理并发症（例如医源性出血）的能力[4]，也可以模拟临床操作场景如注射利多卡因、活检等。操作过程中可以获得操作时间、撤离时间、与支气管壁的接触次数与时间、检查的支气管段等数据[3,17]。除了较为成熟的支气管镜模拟器，现在也有用于胸腔穿刺术和胸腔镜检查的超声训练器[4]。

虚拟模拟器除了避免学习阶段对患者的伤害，还可以消除支气管镜检查过程中产生的气溶胶对操作医生感染的风险，这对于在新型冠状病毒感染疫情持续的环境进行呼吸介入培训意义重大[3]。

2.2.3 动物和尸体模拟 直接使用动物进行模拟是由来已久的支气管镜操作培训方法。作为人体模型和虚拟模拟器的替代方案，丢弃的动物组织（例如外植的猪或羊的残余肺和躯干）通过气管内导管可以模拟通气，或是建立可靠的胸膜模型[4,7]。对于一些治疗性介入操作，例如经支气管镜下肺结节冷冻或微波消融，采用动物模型培训可直观观察消融后的一系列病理生理反应，具有独特优势[21]。其优点是解剖相似性、可以培养临床操作所需的心理运动能力和直接使用真实支气管镜。缺点包括动物伦理问题、设备损耗问题和重复性差带来的高饲养成本[3]。

2.2.4 虚拟现实（virtual reality，VR）技术和增强现实（augmented reality，AR）技术 将VR 技术和AR 技术融入大型开放式在线课程教学体系中的教学方法已经有所实践。海军军医大学附属长海医院构建了一个包含虚拟学习社区、仿真手术室和数字教学场所的远程教育平台，使学员在学好视频课程的理论知识后，可以立刻戴上头戴式VR 镜，可身临其境地体会模拟的气道解剖结构，利用VR 手柄在旁白的引导提示下完成相应的操作[22]。也有研究证实了VR 培训系统在本科生教学中的良好效果[23]，它是医学教育值得期待的未来发展方向。身临其境即是这两类技术的最大特点。

2.2.5 情景模拟法 情景模拟法是精心设计某个知识点或临床环节、使之情景化的一种教学方法，由教师设计数个与教学重难点相关的临床病例，分配角色模拟临床情景。可先由教师扮演患者家属，学习者分别充当医生、护士等角色，待操作熟练后，每位学习者可轮换角色，体验不同角色的操作过程，让学习者真切融入到特定疾病的诊治情景中[24]。例如对气道窒息、大咯血抢救的教学，能够起到身临其境、举一反三的效果，让学习者印象深刻，可有效提升呼吸内镜团队的应急反应能力[25-26]。缺点是对于教师、教学设备和环境的依赖高，教师要有丰富的教学经验，需要花费较长时间来设计教案和备课[24]。

2.3 患者实践阶段 以上基于模拟的操作培训逐渐成为最重要的呼吸介入培训环节。但相对应的基于患者的操作培训仍是必不可少的，手术量已被证明可以提高胸外科以及其他基于手术的技能的获取速度和熟练程度[1]。模拟培训的内容最终必须在患者身上进行真正的实践，才能转化为独立的临床实践能力。因此，模拟培训并不是要取代传统的基于患者的操作培训，而是作为预习和补充。线下/线上介入手术演示为基于患者的实践提供了重要参考，可以了解同行的操作和处理思路，也可以提示评价手术应从哪些方面入手。例如支气管镜检查中医生对患者的实践水平可以从患者准备和麻醉方面的整体质量、检查速度、技能水平、咳嗽反应以及与护理人员的团队合作和沟通质量等方面评价[27]。

患者因素同样影响培训成果的转化。术前患者越焦虑，就越可能提出由高年资呼吸内镜医师来操作；或是患者准备和麻醉不到位导致气道情况复杂化加剧必须由有经验的医师进行操作[28]。这对于年轻医生的培养是不利的，应重视术前准备与患者安抚，这样才能为培训创造更多机会。

2.4 评估阶段 常用的评估标准包括：（1）主观标准。指由教师的主观看法来决定学员是否可以完成培训。（2）数量标准。数量标准相对客观、可操作性强，以往多数介入呼吸病学培训的评估基于此标准。但每位学员有不同的特点和学习曲线，数量≠能力[29]。（3）评价工具和量表。评价工具和量表是最新、最客观的评价指标[21]。近年来，医疗从业人员的评估逐渐由基于数量的评估转变至基于能力的评估[4,6]。能力评估的第一个重大突破来自研究生医学教育认证委员会和美国内科学委员会的里程碑性项目，它正式要求各医学专科与亚专科准确评估其学习者的能力水平[6]；在我国，2013 年国家卫生计生委发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，首次将实施岗位胜任力导向的培训写入其中[21]，这也体现了对能力评估的重视。

2.5 培训后阶段 培训后阶段首先需要做到的是保持培训所得能力。方法有：（1）在培训期间就使用间隔练习模式。培训练习分为集中练习和间隔练习两种模式。与集中练习相比，选择间隔练习效果更佳。（2）定期评估和反复练习。专业知识和基本技能可以在短期培训后获得，但如果不持续刻意练习，它们就会停滞不前，无法从基本达到精通。

另一方面，专科医生需要养成终身学习的习惯。医院培训中心拥有知识基础、技术技能、职业精神、真实的患者和案例；而大学拥有更专业的教学方法、研究精神和制度。医院培训中心与大学之间的整合合作将使培训计划更加有效，为专科医生提供了终身学习的渠道[4,9]。意大利在这方面做得很好[9]。同时在培训操作和决策的过程中有意识地引导受训医生以学术研究的角度去思考，对于职业的长远发展具有更大的意义。

3 现有呼吸介入培训模式存在的问题

呼吸介入培训模式当前面临的主要问题包括以下3 点。

3.1 没有形成标准化的培训模式和评估工具 培训模式中的评估不仅包括评估受训者基础能力，还包括评估培训后的效果，且不同的培训项目评估方式和参考指标不同，因此受训者能力评估及培训模式评估均难以采用单一标准量化评估，其评估工具需要进一步的探索。改变这一现状需要继续深入探索出可以大范围推广应用的成熟培训模式、形成专家共识和获得国家政策层面的审查指导。

3.2 模拟培训存在推广困难 由于各所大学及附属医院等主流培训中心的差异化发展、硬件配套差异及教学能力的不同，推广统一的、规范的、同质化的呼吸介入培训模式存在实际困难。目前来讲，应当按照各中心的具体实际及配套情况，参照标准的培训模式进行调整和改进，最大可能符合实际情况，适应本地区培训需求。

3.3 需要呼吸介入培训的不止专科医生 合作是实践介入呼吸病学的重要前提。护士、麻醉医生、重症监护工作人员以及呼吸治疗师接受呼吸介入培训的程度同样影响呼吸介入诊疗水平[30-31]。但现阶段对这方面无论是意识水平或是培训软硬件方面都存在较大不足，亟待呼吸领域甚至整个医疗教育的整体发展驱动其进步。

4 小结

呼吸介入病学培训模式的发展应当跟上呼吸介入技术进步的速度。近年来，医学教育培训有两大发展趋势：即培训方法偏向于基于模拟教学而不是师徒教学，评估标准偏向于基于能力而不是基于数量。本文从呼吸介入培训的现状出发，对各类培训和评估方法进行汇总，并阐述了现有呼吸介入培训模式存在的问题。重点勾画出符合专科医生需要的理想呼吸介入培训模式，即呼吸介入培训的发展方向：培训应以模拟为重要环节，分步骤、全方位地使用多元方法来进行；评估应以能力为基准，同时加强建设国家层面的、经验性的标准化综合评估工具。