临床医学教学中感染性疾病诊、治、防新思路初探

孙丽华 邓泽润 郑嵘炅 唐莉 林海

感染性疾病是临床医学中常见的一大类疾病，随着慢性病人群不断增加、新发和再发感染病频发、医疗诊治技术蓬勃发展等多种原因，导致人群发生的感染相关问题日益广泛和复杂[1-3]。不论传染性感染病还是非传染性的感染病，在临床实践中涉及所有临床亚专业，所有临床医生都会不同频次地面临感染性疾病的诊治[4-6]。而由于目前我国临床医学教育中尚未形成专门的感染病学教学体系[7]，感染性疾病的教学、临床诊疗分散在各个临床亚专业，造成感染性疾病诊疗过度专科化，整体水平较低[8-10]。因此笔者根据多年临床实践和教学的经验，结合医学生在感染病学习中存在的问题，总结形成感染性疾病诊、治、防“3+1”思路，旨在提高医学生和临床一线医生诊治感染病的整体水平，现介绍如下。

1 临床医学生在感染病学习中的问题

首先，多年来我国临床医学有关感染性疾病的教学实践分散于各个专业中。传染性感染病主要由传染病学课程教学，而非传染性感染病则以系统划分，如内科学呼吸专业讲授肺部感染、肾病专业讲授泌尿系感染、外科学讲授外科感染等[11-13]，这种教学方式虽然有助于医学生认识各系统单个感染病，突出了专科性，但却忽略了全科性。由于我国传染病流行情况明显好转，我国传染病防控点转为重点传染病、新发和再发传染病的防治[14-15]，因此医学生学习传染病的积极性下降，同时也造成对消毒隔离、标准预防、手卫生等基本预防手段掌握不足[16]，并把传染病和感染病割裂认识，从而导致在临床实践中对院内感染防控、新发传染病防控意识薄弱[17-18]。同时学生对于非传染感染病的认识仅局限于系统、器官，没有形成对感染病诊治防一般规律、普遍原则的总体认知，就会产生“头痛医头、脚痛医脚”的错误临床思维。

其次，从疾病特征角度说，感染性疾病包括传染性感染病和非传染性感染病，所有感染性疾病无论有无传染性，都具备从感染病原体入侵到感染部位定位并造成不同程度感染（严重程度）的普遍特征，不同病原体可导致相同部位感染，相同病原体亦可导致不同部位感染，甚至多部位、多系统感染。传染性只与病原体特征有关，与感染部位、严重程度均无关，而预警和判断任何一个感染病有无传染性或传播风险是关系到传染病、院内感染传播的关键。任何一种感染病的诊断、治疗、预防均应该围绕感染的病原体、感染的部位、感染的严重程度和传播风险为核心展开。

此外，在临床实践中感染性疾病涉及临床所有专业，涉及各级医生、全科/专科医生及感控人员、微生物检验人员、临床药师等[19-20]，在单个疾病诊治、院内感染防控、新发传染病预警、重症感染多学科协作、病原微生物诊断、抗微生物药物合理应用等方面都需要具备常见感染性疾病的诊、治、防能力[21-22]，消毒隔离、手卫生、标准预防更是所有感染病都需要实施的预防措施[23-25]。我国感染性疾病涉及范围日趋广泛，感染性疾病的疑难度和复杂性较以往明显增加，对医学相关专业人员的要求也愈来愈高。感染病诊治应是全科性质的临床实践，要践行医学生“多临床、早临床、反复临床”的教学理念，就需要强化感染病临床教学。但由于教学时数受限，除传染病学专门集中学习传染性感染病外，临床教学其他专科中涉及有关感染病的教学内容较少[26-28]，尚不能覆盖执业医师考试大纲中涉及的感染病，更不能满足临床实践中的实际需求[29-30]，因此更要帮助医学生掌握所有感染病的普遍规律、诊治思路，以不变应万变，以点带面，根据实际需求着力对所有医学生不分专业地、全方位地进行感染性疾病诊治能力的培养。

2 感染性疾病诊、治、防“3+1”思路

感染性疾病是各种病原微生物感染人体所导致的疾病[7-8]。在多年感染病临床工作中，我们认识到所有感染病的诊治防均需要围绕什么病原体损害了人体哪些部位、导致了什么程度的疾病等问题开展诊断、治疗、预防工作，因此形成了感染性疾病诊、治、防“3+1”新思路，应用于医学生培养和住培、专培医生培养中，旨在帮助医学生和住院医师建立感染病诊治临床思维。“3+1”新思路指“三个核心、一个预警”（见图1），三个核心是指感染的病原体、感染的部位、感染的严重程度，一个预警是指预警感染病传播风险。

图1 感染性疾病诊、治、防“3+1”思路

首先，当临床疑诊感染病的时候，需要明确的首要核心问题是感染的病原体，是细菌、病毒、真菌还是寄生虫等，虽然病原体诊断结果在诊疗过程中可能延迟，但病原学诊断是感染病诊治成功的基石，医（学）生应该建立使用抗微生物药物前常规进行病原学送检的意识，掌握常见病原体的诊断方法，了解病原体生物学特征、药敏特点，为治疗环节抗微生物药物使用从经验用药转为目标用药做好前期准备和提供依据，从而规范化使用抗微生物药物，做到精准施治。同时，明确病原体是否存在传染性、耐药性，对预防环节如何实施消毒隔离措施也至关重要。围绕查找病原体问题，整合了微生物学、实验诊断学、临床药理学相关知识，涉及病原学送检标准、合理使用抗微生物药物原则等临床实践要求，因此是感染病诊治过程中需要尽早努力完成的第一要务。

其次，需要明确的核心问题是确定病原体感染累及的部位和范围，如呼吸系统、消化系统、神经系统、皮肤软组织，是单一部位还是多部位感染或血行感染，这需要引导医（学）生整合诊断学、各临床专业学科、影像学知识，学会通过症状、体征、影像学检查等手段查找感染部位。在尚未获得病原学诊断时，明确感染部位可以依据感染部位常见病原体流行特征实施抗微生物经验治疗，也有助于依据组织器官血药浓度选择抗微生物药物，同时提高对器官组织损害程度判断的准确性，指导治疗环节的病因治疗选择、器官功能支持策略，判断外科感染是否需要感染部位的引流、手术治疗等，帮助评价预防环节病原体传播途径和风险。

再次，需要明确的核心问题是评估病原体感染造成的严重程度，是局部感染还是全身感染，是脓毒血症还是严重脓毒症甚至脓毒性休克，除症状和体征严重程度外，还包括炎症严重程度（如白细胞异常程度、降钙素原、C 反应蛋白水平等）、组织灌注不足严重程度（如血压、尿量、乳酸水平）、器官功能障碍或衰竭程度（如急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、急性肝衰竭等）。这需要指导医（学）生学会如何判断感染本身的严重程度，结合系统性疾病相关知识学会如何判断器官功能障碍和衰竭，如心功能不全、呼吸衰竭、肾功能不全、肝功能不全的诊断，掌握相关指标的监测方法，从而指导治疗强度，早期识别危重患者，及时、准确、高效、有序、适度地进行抗微生物治疗、液体复苏和器官支持等集束化治疗。

最后，“一个预警”是指在所有感染病诊治过程中要始终保有对传染性感染病和院内感染传播风险的预警意识。首先建立鉴别具有相似临床表现的传染性感染病和非传染性感染病的意识，如麻疹肺炎、流感肺炎和肺炎链球菌肺炎可能都具有呼吸道症状，但前二者需要呼吸道隔离，因此在诊治过程中需要加以鉴别。其次建立院内感染暴发、同源感染病例判断意识，有对院感、新发传染病“吹哨”意识。再次培养消毒隔离（如传染病隔离、多重耐药菌感染者接触隔离、特殊免疫抑制患者保护性隔离等）、标准预防、手卫生等的工作习惯，并贯穿诊疗活动始终。这有助于增强医（学）生对新发和再发感染病（含传染病）、院内感染、多重耐药菌的防范意识，指导预防环节消毒隔离措施的实施，减少职业暴露、院内感染的发生。

在感染病诊断方面需要抓住“三个核心、一个预警”，同样在治疗和预防过程中仍然围绕以上重点，治疗针对病原体酌情给予相应的抗微生物治疗，而通过明确感染部位和严重程度，明确病原体感染并发的系统、器官问题，给予患者相应的器官功能保护、支持。预防则需要在标准预防、手卫生基础上，根据病原体特征，给予相应的传染病或院内感染消毒隔离措施。评估过程包含对诊断的评估和治疗效果的评估，需要评估病原学诊断是否成立、是否存在多重病原体感染、抗微生物治疗是否有效，损害的组织器官功能是否诊断全面、器官支持治疗是否保护或改善了功能障碍或衰竭，传染病或院感传播风险控制如何。“三个核心、一个预警”是感染病诊、治、防的关键问题，其互相影响，在诊疗过程中要同时兼顾、同步实施，缺一不可。除在抗微生物治疗前必须完成病原学送检和坚持全过程标准预防是最重要的、原则性的前置要求外，在诊治防过程中不必过分强调先后，应根据患者病情各有侧重，如危重患者明确感染严重程度优先进行，非重症患者则以明确感染病原体、感染部位为主。

3 总结和展望

总之，让医（学）生充分认识感染性疾病特征，在医学生理论见习、住院医生规范化培训过程中帮助所有医（学）生建立简洁、易懂、可行的感染病的诊、治、防思路，将有效避免学生将非传染性与传染性感染病割裂，把感染病专科化，出现“一叶障目”“以偏概全”“顾此失彼”的现象，希望以不变的思路应万变的感染病能为提高医（学）生感染病诊、治、防水平打好基础。