基于CiteSpace的我国住院医师规范化培训教学模式研究进展

黄宇璐 暨文超

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）的开展历程最早可以追溯到19 世纪末期，我国的住院医师培训制度起步较晚，发展也相对缓慢，探索住培教学模式对健全住院医师规范化培训制度有现实意义[1]。住培是医学专业特有的教育实践模式，是实现由医学生向合格的临床医生过渡的必经培训阶段，在医学教育和培养中起着承前启后的重要作用[2]，对加强卫生人才队伍建设、提高医疗质量和技术水平均具有重大意义[3]。因此，通过科学的、适宜的教学模式来提高住培教学效果，最大限度提升参与培训的住院医师的临床综合能力是很有必要的[4]。文章通过可视化分析等研究方法，总结住培教学模式应用进展与研究现状，理清我国住培教学模式研究重点方向和思路，为进一步推动住培教学模式的深入研究提供参考和新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过中国知网（CNKI）数据库进行高级检索，检索范围：总库，选择关键词为“住院医师规范化培训”“住培”“教学模式”“模式”。检索条件为：T1=“（住院医师规范化培训OR 住培AND 教学模式OR 模式）（精确匹配）”，搜索时间范围从建库至2022 年12 月31 日，共检索出555 篇学术期刊，通过逐一查阅期刊题名和摘要进行筛选，剔除关联性不大的212 篇，最后选择343篇文献作为研究样本。

1.2 方法

文章主要通过知识图谱，借助可视化工具CiteSpace Software 研究分析我国健康卫生系统目标管理研究的进展和现状。CiteSpace Software 是一款应用于识别和展现科学发展新趋势和科学文献动态的软件[5]。通过CiteSpace Software 找到当前研究的前沿和某一学科领域研究的进展，以及它所对应的知识基础[6]。

2 结果

2.1 研究文献的发表时间分布

从选择的343 篇文献发表时间分布来看，主要分为四个阶段，第一阶段：起步阶段，2003—2013 年，11年里发表的文献有13 篇，文献发表绝对数量很少，而第一篇文献发表时间最早于2003 年2 月，孙晓宁等[7]提出了导师制教学模式，属于理论诞生初期。第二阶段：高增长阶段，2014—2017 年呈现快速上升趋势；第三阶段：低增长阶段，随着理论进一步成熟，2018—2020年发表文献保持相对固定增长；第四阶段：稳定阶段，2021—2022年文献发表相对平稳。发表时间分布详见图1。

图1 文献发表时间分布

我国的住培教学模式研究数量总体呈上升趋势。这与住培政策的出台相关，详见表1。我国自2014 年起开始实质性、全面性开展国家住院医师规范化培训制度建设。从文献统计数据来分析，2014—2017 年属于文献发表高增长阶段，2018—2020 年发表文献保持相对固定增长，2021—2022 年文献发表数量达到高峰且相对平稳，近5 年发文量一共267 篇，占总发文量的77.8%，说明近5 年住培教学模式的研究得到了强烈关注。2020 年将“住院医师首次参加住院医师规范化培训结业考核通过率”指标纳入全国三级公立医院绩效考核指标体系，住院医师培训质量水平同样关乎培训基地所在医院绩效考核等次，因此除了严格按照培训标准完成所有培训内容以外，培训基地仍有必要对住培教学模式尤其是各专科教学模式进行更深入的探讨和研究，以期更进一步地提高住培质量。

2.2 研究文献的地域分布

从研究全国各地文献地域分布来进行统计分析，发文量较高的地区有浙江、江苏、北京和上海；发文量较低的地区有甘肃、海南、宁夏和云南，详见表2。由此可见，东部地区发文量普遍高于西部地区，说明我国住培教学模式研究存在有地域差异性。另外，获得课题基金资助的文献有193 篇，资助率为56.3%，说明各地区对住院医师规范化培训教学模式研究资助给予了政策倾斜，其中东部地区基金项目占全部基金项目文献的42.5%（82/193），高于西部地区的20.7%（40/193）以及中部地区的24.9%（48/193）。这跟我国住院医师规范化培训工作存在地区发展不平衡有关[17]，东部地区尤其经济发达地区依靠地方财政支持，教育科研经费相对会比较充足，住院医师规范化培训教学研究相对较早，其发展水平一直在全国处于前列。

表2 住培教学模式各地区发文量列表（篇）

2.3 研究文献的来源分布

从研究文献来源分布进行统计分析，343 篇文献以继续医学教育、毕业后医学教育、高等医学教育等期刊为主，分布在136 个期刊，其中发表核心期刊的文献比例为17.5%（60/343），发表10 篇及以上文献的期刊有6 个，详见表3。表中有6 类期刊，5 类都是医学教育类。教学模式研究具有较强的专业技术性，与其他类期刊相比，医学教育类期刊更关注住培教学模式相关研究，其中《中国继续医学教育》是由国家卫生健康委员会主管的国家级期刊，发文量高达38 篇，是住培教学模式研究最活跃的平台。

表3 文献来源排序

2.4 研究者及合作网络分析

从研究者的分布情况进行数据分析，节点数N=305，连线数E=309，网络密度Density=0.006 7，详见图2。整个分布网络较为零散，各研究者之间的连线较少且连线均较细，说明该研究流域的研究者合作较少，且多数为小范围的合作，没有看出明显的合作关系和合作强度。未发现住培教学模式研究领域较为活跃的研究者。

图2 研究者共现图谱

2.5 研究文献的机构及合作网络分析

通过研究文献的机构及合作网络分析，可以看出我国住培教学模式的研究空间分布。从作者所在机构来看，论文发表的机构较为分散，多机构合作的文献仅有9 篇。从合作网络来数据分析，节点数N=207，连线数E=77，网络密度Density=0.003 6，详见图3。住培教学模式研究只有少数机构存在合作，多数为内部的合作，如首都医科大学宣武医院神经内科、信息中心及循证医学中心。反映该领域的研究以独立开展为主，研究课题较少进行多机构间合作。从发文机构共现图谱可以看出，哈尔滨医科大学附属第一医院、佳木斯大学附属第一医院节点比较大，是住培教学模式研究领域较为活跃的机构。

图3 研究机构共现图谱

2.6 文献关键词共线及聚类分析

关键词能够反映文章热点问题和研究的重点内容，是文献检索的重要依据之一[6]。借助可视化工具CiteSpace软件分析对关键词的频次、相关性和中心性，从共线网络分布进行数据分析，节点数N=204，连线数E=459，网络密度Density=0.022 2，详见图4。导出前20 位高频关键词的数据，详见表4。一般认为，关键词的研究热点为频次较高且中心性＞0.1。出现频次较多的关键词是住院医师、教学模式、教育、教学、临床教学、儿科、妇产科、教学改革（频次均＞10），其中住院医师、教学模式、教育、教学、临床教学关键词的中心性均≥0.1，说明以上关键词为我国住培教学模式研究热点。我国住培教学模式研究多数为应用实践研究，通过实例数据分析评价实施住培教学模式的意义和成效。其中儿科、妇产科和全科等专业领域研究较为热点，因为这些专业领域涉及多个亚专科，专业性强、覆盖面广，需要培养“全科化”临床思维，而传统教学模式已经无法满足该领域住院医师的培训需求，所以更需要探索新的教学模式；然而预防医学科、精神科及医学遗传科等专业领域研究极少，可能与紧缺专业特殊性、招生困难等原因导致关注度不高；通过文献精读分析，以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）[18]、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）[19]、分层递进[20]、导师制[21]、医学模拟教学（simulation-based medical education，SBME）[22]、模拟多学科协作诊疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）[23]、循证医学（evidence-based medicine，EBM）[18]等教学模式研究较为热点。

表4 高频关键词表

图4 关键词共现图谱

在关键词共现的基础上继续进行聚类分析，得到了34 个聚类标签，导出聚类大小10 以上的8 个聚类数据，详见图5。聚类的模块值Q=0.510 9＞0.3，表明聚类结构显著，聚类的平均轮廓值S=0.826＞0.7，表明聚类结果可信度高。导出关键词聚类图谱数据，详见表5。聚类内容分别是#0 模式、#1 住院医师、#2 教育、#3 传统教学、#4教学模式、#5 妇产科、#6 培训模式及#7 胸心外科。S 值为衡量整个聚类成员同质性的指标，该数值越大，则代表该聚类成员的相似性越高；平均年份（mean year）代表该聚类中文献发表的平均年份，是衡量学术界对相关主题研究的活跃程度的一个指标，可用来判断聚类主题处于学科热点或研究前沿的时间远近。从聚类内容的范围和深度来看，研究比较宽泛，研究内容仍需更加聚焦、深入。

表5 关键词聚类表

图5 关键词聚类图谱

通过关键词突发性探测分析可以发现研究热点在某一领域的演化趋势。本研究经过分析得到突现关键词14个，突现强度较高的关键词分别有：住院医师（4.50）、培训模式（2.89）、循证医学（2.06）等，见表6。其中住院医师的研究属于住培教学模式领域出现周期较长的热点内容，可以认为该关键词突现具有延续性，2013 年之前是住培教学模式研究的起步阶段，直到2014 年国家出台了《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[13]，对培训内容及方法作出明确规定，所以在起步阶段，医学教育学者研究的方向是符合中国国情住培培训方案及相应教学模式等理论基础研究。从2014 年之后，尤其在2015—2017 年，医学教育学者思考的方向是探索住培各专业（亚专业）新教学模式的应用研究。近期微信、微课、慕课、线上线下混合式等教学模式成为研究热点，其中微信、教学效果热点内容延续到2022 年，有能力在未来几年继续成为前沿研究的热点和值得重点关注的技术分支。

表6 关键词突发性探测图

3 讨论

文章通过可视化工具CiteSpace 研究分析及内容分析法，对CNKI 建库开始至2022 年住培教学模式相关文献进行整理与分析。从文献计量分析可见，研究处于实施阶段，理论日益完善，趋于形成成熟的研究体系。2014年“住培培训内容与培训方法”明确规定后，住培教学模式研究数量逐渐增多，目前住培教学模式主要研究方向聚焦在应用研究方面，发文量趋于稳定。而微信等线上线下混合式教学模式的实践应用方面研究大部分集中在2020—2022 年，与时代背景息息相关。住培教学模式有共性和个性方面的研究，共性方面的研究主要集中在分层次分阶段教学法、导师制教学法等，个性方面的研究中不同的教学模式适用于学员不同能力的培养，各专业（亚专业或者轮转科室）结合专科实际情况选择新的（改良的）教学模式或者进行不同教学模式的整合是提高住培教学质量的重点和难点，亦是研究者往后重点关注的方向。因此住培教学模式的研究仍有较大研究空间。

住培教学模式研究的发展趋势从传统教学模式向现代化教学模式发展（两者区别详见表7）；愈发强调住培学员在教学中的主体地位；愈加注重住培学员主动性和创造性学习能力的培养；增强反馈及评价机制；在研究方法上，由归纳法向演绎法发展；重视现代教学技能的开发和运用，大幅度提高了教学效能；在教学模式的运用上，强调灵活性和靶向性。

表7 住院医师规范化培训传统教学模式与现代教学模式的区别

多机构合作研究机制有待健全。多研究机构合作研究一定程度代表了研究的深度和广度。本研究纳入的343 篇文献的发表机构主要为医疗机构（住培基地），根据统计发表核心期刊的高质量文献比例仅为17.5%。由于缺乏院校等科研平台的支持，没有能够与院校或者其他科学研究的机构形成良好的合作和互动机制。医疗机构缺乏卫生管理科研优势，因此医疗机构与高校或其他科研机构之间加强合作能够实现优势互补，进而提高住培教学模式应用研究的深度和广度，这对于有效提升研究成果质量很有必要[23]。根据研究机构及单位合作网络分析，反映出住培教学模式研究主要是以单一机构研究为主，网络之间独立性较高，尚未形成多机构合作研究机制。这种情况缺乏持续发展的内生动力，这在很大程度上影响了科研成果的质量，难以提高研究者研究的活跃度。通过健全多机构合作研究机制，共享科研平台，加强研究者和机构的合作，取长补短，共同提高研究的质量。

面对全球形势提出的新挑战、实施健康中国战略的新任务、世界医学发展的新要求，对于住院医师规范化培训工作，必须提出更高、更严格的标准和要求，确保培训更有针对性、高效性以及实用性，这也是对优化住院医师规范化培训的教学模式提出了新的挑战。希望在探索的过程中不断改革和创新，创建适合各专业的住培教学模式，有效提高培养质量，着力培养研究型、复合型和应用型医学卫生人才，为加快推进健康中国建设、保障人民群众健康培养出更多优秀的卫生人才队伍。