模拟病房联合教师标准化病人在临床见习中的应用

刘洋 张杰 王迪 杨娟 刘晓兰

医学是一门兼具理论性与实践性、专业性与操作性的综合学科。由于医学专业的特殊性，医学生在学校学到的知识和实际运用之间存在一定的差距。因此，临床实践教学显得尤为重要，它直接影响到未来医学人才治病救人的水平[1]。我国医学本科教育以理论教育为主，在理论通往实践转化的过程中，见习课是重要的第一环节，是医学理论与实践联系的有效桥梁，在医学教学中发挥着重要作用[2]。传统的见习课程以教师示范讲授学生观摩学习为主，学生缺乏主观能动性，加之患者隐私观念不断提高，自我保护意识不断增强，学生实践机会更少，见习课的实质还是落在了理论教学层面。因此探索具有高度实践能力的教学方法具有重要的意义。现就德阳市人民医院妇科应用模拟病房联合教师标准化病人进行见习课教学的方法效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年3—8 月在德阳市人民医院见习的2017级理论教学班的40 名学生作为研究对象，学生已完成对应妇产科理论课授课。按照单双数字编码的形式随机分为试验组及对照组各20 名。试验组中男性9 名，女性11 名；对照组中男性12 名，女性8 名，两组间性别构成比差异无统计学意义（χ2=0.902，P＞0.05）；试验组平均年龄（21.50±0.69）岁，对照组为（21.35±0.67）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（t=0.698，P＞0.05），可对比。

1.2 方法

每周进行1 次妇科见习教学，共4 次，完成教学大纲要求疾病的见习内容。

1.2.1 试验组

采用模拟病房+教师标准化病人（teacher standardized patient，TSP）的模式。

（1）模拟病房的建立：①场地：见习前选择德阳市人民医院妇科暂有空缺床位的真实病房为场地，要求场地面积20 m2以上能够一次容纳10 名观摩学习；②病房设施设备[3]：病房提供所需病床、中心负压、中心吸引器、电源等必须医疗设施。同时准备可移动设备车及妇科检查床：设备车配备教学所需监护仪器工具（心电监护、血压计、手消等），妇科检查室除检查床外配备妇科专科查体所需仿真模型及一次性器具（手套、窥阴器、棉签、消毒剂、穿刺针、宫颈刷等）。所需场景根据案例设计每次课前进行场地布置和设备准备。

（2）TSP 的筛选：具有5 年以上本科见习带教经验的医生或护士，具备良好的表达能力和沟通能力，能够实施教学反馈；具有一定的表演和模仿能力；具有良好的记忆力[4]。

（3）教学案例的制定：课题小组根据妇科本科教学大纲要求，选取教学疾病所需经典临床真实病例进行改编（包含子宫肌瘤、异位妊娠、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症4 种疾病），病例剧本包括患者的详细个人资料，主要阳性症状及体征，辅助检查结果及具体表演场景描述。

（4）教学方案的实施：分为课前预习-见习实施-教学反馈三个过程。课前预习：课前学生已经完成见习案例对应理论教学内容，并提前复习相关理论知识；见习实施：教学时10 名1 组，每组选派组内1 名学生充当一线医生，1 名二线医生。模拟真实医生接诊流程，一线医生负责完成病史询问及查体，二线医生进行补充，其余组员全程均可参与及讨论，全组合作完成诊断、鉴别诊断和治疗方案讨论，之后由二线医生负责与TSP 进行病情沟通。带教老师全程观摩诊治过程，对病史询问、查体、诊断及治疗方案讨论、沟通4 个环节分别进行点评与示范。最后TSP 进行就医体验反馈。

1.2.2 对照组

采用传统见习课教学模式，即教师带领学生查看真实典型患者，示范查体，之后集中讲授见习案例的相关知识。

1.3 观察指标

1.3.1 考试成绩

对比两组授课后的相关考核成绩有无差异。4 次见习完成后采用闭卷笔试考核办法，考题包含相关理论知识点（50 分）、案例分析（40 分）及人文沟通（10 分）三个部分。

1.3.2 教学反馈表

采用不记名问卷调查的方式4 次见习结束后学生完成教学满意度调查（分为“满意”“一般”“不满意”三个水平）及意见反馈表。对试验组学生完成教学方法意见反馈表。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行分析，计量资料符合正态分布采用（）表示，采用t检验，偏态分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生见习考核成绩比较

试验组与对照组总分均值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步分析其在病例分析得分、人文得分均值比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组理论得分中位数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组见习课考核成绩得分比较（分）

2.2 两组学生见习课程满意度调查

试验组满意度高于对照组，但两组满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组见习课满意度比较[名（%）]

2.3 试验组学生见习课程反馈表调查结果

试验组学生完成后进行课程反馈调查发现大部分学生对于模拟病房结合TSP 的模式在此次授课前是没有接触或了解过的（75.0%），但大部分学生认为该方法能够加强理论知识的掌握并提高临床实践能力（90.0%），TSP 的反馈有助于学习（95.0%），见表3。

表3 试验组学生模拟病房+TSP 见习课程反馈调查表问卷调查结果（n=20）

3 讨论

3.1 模拟病房结合TSP 在临床见习教学中的优势

临床医学教育是理论与实践相结合的教育[5]。床旁见习是医学生在本科阶段和患者真正接触的开端，是理论走向实践的重要环节[6]。但是传统的见习模式受诸多因素的影响效果不尽人意，比如教学方式常常采用“临床介绍+观摩”的灌输式方法让学生觉得动手机会少；患者自我保护隐私意识的提升拒绝配合学生观摩；再或者住院病房缺乏典型案例，教师忙于临床工作，缩短带教时间等[7-9]。因此探索一种实践性强，可重复灵活安排见习，又可有效避免医患纠纷保护患者隐私的教学模式势在必行。本研究中采用的模拟病房结合教师标准化病人见习教学是采用真实病房环境建立真实度高的临床环境，结合教师标准化病人、案例角色扮演三位一体的一种模拟教学方式，具有安全、可重复、真实、实操性强的特点。

目前模拟病房联合SP 的教学模式已经在护理教学中得以广泛研究：杨小辉等[10]、陈芬芬等[11]对护理实习生进行模拟病房教学，发现模拟病房教学可以有效提高实习护士的理论成绩和操作技能成绩。本研究中试验组考核总分均值为（70.97±11.20），对照组为（51.10±12.35），两组比较差异有统计学意义（t=3.184，P＜0.05），试验组比对照组得分明显增高。其中考核成绩的提升主要是病例分析题部分（t=2.535，P＜0.05）以及人文沟通部分（t=2.725，P＜0.05），由此可见模拟病房联合TSP 教学模式能够有效提高学生的见习效果。通过问诊、查体、交流、病情沟通等多个真实临床环节的实施，学生以临床医生的角色参与模拟病房的临床模拟工作任务，最大程度还原临床场景，让学生获得了真实度高、参与度强的实践机会，通过完成临床任务、分小组参与并实施头脑风暴讨论，提升了学生的临床思维能力和团队协作能力、提高了学生的自主学习意识。通过与患者的交流沟通，提升学生人文关怀及医患沟通能力。

同时本研究中采用的模拟病房联合TSP 教学方法获得了见习学生较高的满意度。在针对试验组的问卷调查中发现：90%（18/20）的学生认为这种教学模式对于理论知识的掌握以及临床实践能力的提升具有一定的帮助，95%（19/20）的学生认为TSP 在这个过程中反馈的意见对学习是由帮助的，相较于传统的见习和理论授课模式90%的学生更喜欢模拟病房联合TSP的教学模式，这种教学方法能够让学生参与到模拟病房的临床诊疗过程，当出现困难时可以现场讨论重复操作，不用担心复杂的医患关系及纠纷，大大提升学生的学习兴趣和主动性，同时可以暴露学生学习的薄弱点，通过带教老师以及TSP 的观察反馈得以及时矫正[12-13]。

3.2 模拟病房结合TSP 在临床见习教学中存在的问题和对策

当然，在研究中也发现虽然试验组学生满意度高于对照组（80.0%vs.60.0%），但是两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结合课后教学反思以及学生教学意见反馈，发现在模拟病房教学实施的过程中还有很多需要改进和值得探讨的地方。

3.2.1 如何提高模拟病房的真实性

虽然研究是在真实病房，利用真实的仪器设备设施设立模拟病房，仍然只有55.0%的学生认为仿真度较高，究其原因主要是TSP 不能完全表现出真实患者的所有阳性体征：比如实体肿瘤的腹部包块、恶性肿瘤的腹水等，加之妇科检查私密性极高，仍然需要通过仿真模型辅助完成专科查体，这些模型及TSP 无法完全体现所有的阳性体征和病理表现，让学生觉得仍然是“模拟”而缺乏真实性，无法满足学生的学习需求[14]。其次是TSP 的扮演者是具有专业知识的“教师”身份，让一部分学生在问诊查体的过程中感到压力，难以进入角色转变，让他们仍然觉得自己是学生而不是医生。那么除了不断研发具有高度仿真的教学模型，在临床中采用“盲法教学”（学生不知道“患者”是TSP），或者尝试招募和培养相应病种的轻症慢病患者成为新型的教学合作者是不是也是一个可行的方式，这值得进一步探索。

3.2.2 教学资源紧张

在本研究中实施分组为10 名学生为一组，选派一线及二线医生各1 名，每次见习进行人员轮换。但是部分学生仍然反馈存在有“看不到，摸不着”的情况，非角色扮演的学生积极性不如角色扮演的学生，观摩阶段出现“不走心”的情况，不少学生希望能够5 人以内一组更好，能够调动更多人的学习积极性。而这种微小班教学的模式，需要更多的模拟病房场地，带教师资以及TSP。此外在本研究中发现模拟病房教学相较于传统见习带教往往需要花费更长的课时，因此需要临床医生花费更多的时间在教学工作中，对于非直属教学单位人员紧张，临床工作任务繁重的情况下，都是不小的挑战。

3.2.3 实施过程的优化

模拟病房要求学生在进入之前有一定的理论知识基础，知道进去“干什么”；需要提前熟悉模拟病房环境，知道设施设备“在哪里”。在教学反馈调查中发现75%的学生完全不知道这种教学模式，对于见习病种的相关知识也是理论课后就遗忘的状态。因此在实施模拟病房教学之前需要有一个准备阶段，一方面各种形式的理论知识加固复习，或者有部分医学院校实施上午理论课下午相应病种见习的模式，缩短学生的遗忘时间，是值得借鉴的方法；另一方面在学习早期让学生分批次进入病房参观，“早临床，多临床”熟悉病房环境，有利于学生更好地进入学习状态[15]。

综上所述，模拟病房联合TSP 的教学模式相较于传统见习课程能够有效地提高医学生见习效果，并调动学生学习积极性和主观能动性，受到学生喜爱。在条件和资源相对有限的非医学院校直属临床教学单元利用现有病房设施设备也是切实可行的。但是如何更好地提高它的仿真性、优化教学流程和合理配置教学资源都是值得进一步探讨的问题。