联合教学在手足显微外科临床带教中的应用

杨威 刘仕达 向永孝 黄睿 周友兵 黄旭东 张健

随着社会经济和科技的发展，我国政府及教育部门在教育领域不断创新摸索，尤其在人才培养领域指明了新方向，提出了新要求[1]。医学教育的根本任务是以国家医学卫生人才需要为导向，培养具有良好的职业素养、实践能力和创新精神的医学人才队伍[2]。这要求新时代医学生不仅能探索医学发展的规律，同时也要具备较强的实践操作能力并有一定的人文知识，才能在日益发展的医学中游刃有余地处理常见疾病及临床突发情况。手足显微外科是骨科学中专业性较强的一门学科，概念较为笼统、理论知识多，与多学科之间联系密切，如解剖学、生物力学、影像学等[3]。手足显微外科是骨科重要的分支之一，作为骨科中急诊最多的亚专科，其对实践的要求重于理论。相对于其他临床专业医学生的培养，手足显微外科的着重点是如何提高见习医生的急诊思维及急诊技能。如今传统教学虽然可以基本满足理论知识的学习，但对于见习、实习所要求的临床技能的培训需求远远不够，不能充分调动学生的积极性。由此可见，新时代临床医学教学模式急需改革，而临床实践带教又是当前教学改革的关键点，新的教学模式和方法需要广大临床带教学者继续探索[4]。基于此，本研究结合手足显微外科本身的临床特点，探索出一种联合教学模式，为提升教学质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022 年4—9 月，选取120 名不同批次进入南华大学附属第一医院手足显微外科临床见习的医学生为研究对象。随机分为对照组、线上线下组、联合教学组。年龄21～24 岁，其中对照组男性22 名，女性18 名，平均年龄（22.45±1.04）岁。线上线下组男性19 名，女性21 名，平均年龄（22.29±1.11）岁。联合教学组男性20 名，女性20 名，平均年龄（22.35±1.08）岁。3组受试者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

根据南华大学附属第一医院手足显微外科见习教学大纲基本要求，由科室主任、教学秘书及带教老师共同设置教学内容、课程安排及挑选典型病例，进行为期2 周的授课（共12 课时）。理论知识授课前，科室带教老师需共同查阅相关文献、奈特人体解剖学彩色图谱、实用骨科学及坎贝尔骨科手术学，并集体讨论备课，对教学内容及课程安排进行系统的梳理。理论知识授课前一周，由带教老师（A 号）多次试讲教学幻灯片查漏补缺，内容包括：疾病的临床表现与分型、预后、治疗方案、鉴别诊断、发病诱因、术后康复锻炼等相关知识点。针对技能操作培训，由两位年资高的医师挑选2 份在院的典型手足显微外科病例。提前与病患及家属说明情况，征得患者及家属同意。临床带教时，老师（B 号）和学生在全程遵守临床相关规则下操作，进入病房前、操作前后均严格进行手消毒。见图1。

图1 研究方法实施流程图

1.2.1 传统教学

由带教老师（A）面对面授课，完成理论知识学习后，第二天由带教老师（B号）进行临床实践学习，以“灌输式”教学为主。

1.2.2 线上线下教学

在线上教学开课前一周，带教老师（A 号）以视频会议的形式提前告知学生将要学习的临床疾病，并布置该疾病的诱因、进展、临床症状、治疗方案等相关问题留作课前作业，鼓励学生查阅资料相互讨论，让学生带着问题进入理论知识的学习。通过智慧树线上教育平台对学生视频学习完成进度与课中问题讨论活跃情况进行监督。课中，由带教老师运用RIS 系统将该疾病的影像学资料：电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、X 射线（X-ray）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）向学生展示，帮助学生更加直观了解解剖知识。课后将课堂重点内容归纳小结发送至班级QQ 群内，让学生自行复习总结并交流学习经验，并对于学生提出的问题，进行整理后统一回复。线下，采用参与式教学方法进行临床实践教学[5]。在临床见习前由带教老师（B 号）带领学生选择性复习重点知识并提出新问题，让学生带着问题进行临床实践的学习，采用课前小测验的方式对本疾病重要知识点及难点掌握程度进行摸底调查，根据测试结果适当调整课堂教学的重心。随后将知识点中的难点部分与具体案例相联系进行实践操作以加深印象。

1.2.3 联合教学组

在线上线下教学模式的基础上，增加情景互动式实践教学：以手足显微外科常见疾病作为情景互动式的教学案例，学生随机两两配对，轮流扮演接诊医生或患者，并自行设计人物的性格特征及临床场景。要求饰演患者的学生表现出该病的临床特征，并能叙述相关发病的诱因及设计相关影响诊断的主述。扮演医生的学生能进行详细的病史采集，规范的专科检查及初步心肺腹部体查，并说出相关鉴别诊断，根据相关影像学检查及体征正确初步下诊断，最后予以完整的初步治疗流程。然后请带教老师（C号）指出整个情景互动实践教学中错误和有待提高之处，课程的最后由带教老师总结该病常见的临床症状和体征，并指出诊疗过程中的注意事项及示范完整的专科检查。课程结束后由同一带教老师（C 号）对临床理论知识和实践技能进行测试，并以问卷调查的形式评价教学效果。

1.3 观察指标

1.3.1 考试成绩

考核在带教结束前1 周内进行。考核由基础理论笔试（占40%）和临床技能操作（占60%）构成。理论笔试内容主要考核手足显微外科常见疾病的诊断、初步处理、预后、治疗进展等相关知识点；临床技能操作主要考核病史采集、病历书写、专科体查、辅助检查及初步治疗措施。

1.3.2 问卷评价

问卷调查通过问卷星形式在带教结束之后随即进行。调查采取无记名方式，以了解学生对联合教学的满意度及自身学习情况的评价。问卷内容包括：自主学习能力、交流能力、临床应变能力、知识掌握度、学习兴趣、联合教学模式满意度、学习效率、合作精神感八个项目进行。每项以满意（计1 分）、一般（计0 分）、不满意（计-1 分）作为计分方法。

1.4 统计学方法

数据统计应用SPSS 26.0 统计学软件，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验或方差分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考核成绩

三组学生间的理论、技能成绩及总成绩相比较，联合教学组均明显高于对照组和线上线下组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。联合教学组与对照组、线上线下组理论成绩对比，差异均有统计学意义（t联合教学组vs.对照组=1.30，P＜0.05；t联合教学组vs.线上线下组=2.02，P＜0.05）。P联合教学组与对照组、线上线下组技能成绩对比，差异均有统计学意义（t联合教学组vs.对照组=2.71，P＜0.05；t联合教学组vs.线上线下组=0.68，P＜0.05）联合教学组与对照组、线上线下组总成绩对比，差异均有统计学意义（t联合教学组vs.对照组=1.69，P＜0.05；t联合教学组vs.线上线下组=1.30，P＜0.05）。

表1 三组考核成绩的比较（分，）

表1 三组考核成绩的比较（分，）

2.2 问卷评价

三组学生的问卷评价结果显示，联合教学组在八个项目的计分均优于其他两组（P＜0.05），见表2。

表2 三组问卷调查情况[名（%），（n=40）]

3 讨论

在“新医科”背景下，我国高等医学教育提出了培养创新型、复合型医学人才的目标[6-7]。由于大学本科教育是以传统教育观念和专业技能为主的模式，受到观念、思想等因素的制约，导致教师及学生对联合教学模式的理解不足。临床医学教育尤其要以“学生为中心”，需要教师从传统的“灌输者”向新型的“引导者”转换[8-9]；学生则需要从“被动听课”转变为“主动求知”。情景教学是近年来比较新型的一种教学模式，可使刚刚接触临床的医学见习生在较短的时间内适应临床实践环境，并能较为系统的熟悉和掌握相关理论知识及临床操作技能[10]。在医学教学模式的转变中，教师和学生都将经历从传统教育中走出来，逐渐适应更加贴近临床的联合教育，这种“自主学习、团队协作、师生互动”的教学形式激发了学生的学习兴趣、提高了实践操作能力和自主学习能力[11]。

目前社会对临床教学医院的医务工作者，要求临床理论知识、临床实践操作技能与教学能力并重发展，尽可能做好医学生的综合教授能力[12]。手足显微外科作为骨科学重要亚专科之一，它是一门实践与理论紧密相连的学科，在某种程度上而言，实践高于理论。目前没有标准的、成熟的手足显微外科临床带教教学模式参考。为促进手足显微外科临床教学质量，本研究以临床医学专业的见习生为对象，应用联合教学模式对其在手足显微外科临床见习进行教学研究。

在情景互动式教学过程中，体格检查教学采用示教和实践相结合的形式进行，以获得更有效、更高效的互动教学环境[13]。传统教学通常是以教师和学生面对面、言传身教的方式传授知识，有利于教师的个人发挥[14]。此外，教师可通过学生的面部表情、肢体动作，得知学生对知识点的掌握情况，有利于师生之间直接交流，及时解决问题。但在该教学模式背景下，单纯灌输知识，往往无法引起学生的兴趣，导致教学质量不甚满意。线上教学对比传统教学模式，一方面线上教学不受空间、时间的限制，通过先进的网络技术，可以回放上课的内容，有利于学生下课进一步掌握及巩固课上的难点、重点。但线上教育同时也是一把双刃剑，线上教育的主要缺陷就是弱化了教师本人的传授作用，借助的各类网络媒介代替了原有教师的督察效应[15]。联合教学在一定程度上能避免前二者的弊端，它利用情景互动式实践教学，以“学生为中心”，针对典型的具体案例，使抽象的概念变得生动，将理论和实践紧密联合，进一步证明“实践是检验真理的唯一标准”，有利于提高学生对知识的掌握及解决临床实际问题的能力[16-17]。

目前我国已进入“互联网+”的新时代，网络信息技术与高等教育发展相结合已然成为新教学方式的重要驱动力[18-19]。本研究将线上线下教学与情景互动式教学紧密联合，结果显示在联合教学下理论知识、技能操作成绩及教学效果自评明显优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合教学中的线上线下教学模式在一定程度上克服了传统教学的枯燥单一，同时也弥补了单纯线上教学无法面对面交流的不足，课前小测试、教学视频学习进度的督察，有利于培养学生自觉的意识及自我学习的能力。情景互动式教学，增加了学生学习的兴趣，因此学生的成绩和技能操作水平都有一定的提高。

针对这三种教学模式的教学效果，问卷调查结果显示联合教学的评价明显高于另两组。这提示联合教学模式更能激发学生的学习能动性，也符合以学生为主体的教学理念。此外，联合教学模式彰显了互动性教学、开放性思维的原则，在有利于提高学习效率的同时，也促进了师生之间及医患之间有效沟通。此外，在本次研究中所采用的随机分组，与联合教学组学习方式相比，将导致线上线下组及对照组学生损失部分优质教学资源和临床体验。为弥补各项成绩上的差距，在问卷调查结束后，对这两组同学在课后补充学习同联合教学组相差的内容。

综上所述，联合教学模式在手足显微外科临床带教中具有较明显的优势，在一定程度上弥补了传统教学的机械式教学弊端，同时实现共享和互动，满足了个性化教学和深层次学习的需求。它将临床理论知识与技能操作紧密相连，进一步激发学生的学习兴趣及提高学习效率，有助于了解手足显微外科典型的、常见的病例和掌握专科技能操作，应用效果较为满意。