舒芬太尼联合地佐辛应用于胰腺肿瘤手术后患者自控静脉镇痛的效果评价

黄志华 邵海军 陶国荣 陆肖坚 王 颖 王嘉怡 张嘉雯 罗 艳

胰腺肿瘤被称为“万癌之王”,手术是目前治疗胰腺肿瘤的有效手段,但患者术后常发生难以忍受的中、重度疼痛[1-2]。术后疼痛会影响患者的切口愈合、早期进食和下床活动,不利于其术后早期康复和预后[3]。临床最常使用的术后镇痛方法是患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),阿片类药物是常用于PCIA的镇痛药。增加阿片类药物的剂量可更好地缓解术后疼痛,但易发生药物相关不良反应,如瘙痒、恶心呕吐和呼吸抑制等[4]。至今,舒芬太尼联合地佐辛用于胰腺肿瘤手术患者术后镇痛的有效性和安全性鲜见报道。本研究回顾性分析舒芬太尼联合地佐辛用于胰腺肿瘤手术后PCIA的临床数据,评估其对术后镇痛效果、不良反应及患者满意度的影响,以期为优化胰腺肿瘤手术患者的术后镇痛方案提供参考,进一步促进术后疼痛规范化管理的实施和发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续性纳入2021年1—12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院择期或限期行胰腺肿瘤手术,且术后使用PCIA的793例患者,其中男431例、女362例;年龄范围18～85岁,平均年龄为(61.81±12.83)岁;ASA分级为Ⅰ至Ⅳ级。根据PCIA的镇痛泵配方,将患者分为舒芬太尼组(300例)和舒芬太尼联合地佐辛组(联合地佐辛组,493例)。采用倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM),将选择偏倚最小化,减少混杂因素的影响[5];采用1∶1最邻近匹配法,卡钳值取0.02,两组患者匹配成功后每组各257例。匹配后组间各协变量的标准差绝对值差异均<10%,最大限度减少了两组间混杂因素的影响。排除标准:①因术后出血,严重腹腔感染等需行二次手术;②有慢性疼痛史,长期使用镇痛类药物;③合并肝、脑、肾等重要器官器质性病变。本研究经医院伦理委员会审核并批准[批准号为(2023)临伦审第(48)号],所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均采用静-吸复合全身麻醉。予静脉注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg行麻醉诱导。气管插管后行机械通气,设置潮气量为8～10 mL/kg,通气频率为12～14次/min,吸呼比1∶2,术中维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。吸入体积分数为0.07的地氟烷,静脉注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、罗库溴铵5 μg/(kg·min)行麻醉维持,Nacotrend指数维持于40～60。术中根据麻醉深度和患者的生命体征调整药物输注速度,维持患者体温于 36～37 ℃。PCIA的镇痛泵配方:舒芬太尼组镇痛药物为舒芬太尼2 μg/kg,联合地佐辛组镇痛药物为舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.2 mg/kg,两组的镇痛药物均加入0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。PCIA参数设置:持续剂量2 mL/h,负荷剂量每次2 mL,锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录患者的一般资料(性别构成、年龄、BMI、ASA分级构成、基础疾病史、地西泮用药史、总胆红素和直接胆红素水平、手术部位、手术方式)。分别于术后第1、2、3天记录患者静息时和活动时的疼痛VAS评分、中重度疼痛(疼痛VAS评分≥4分)患者比例,以及镇痛相关不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头晕)、患者的镇痛满意度、术后追加镇痛药物患者比例。记录患者的手术时间、术中舒芬太尼总量和镇痛泵使用情况(镇痛泵总按压次数、实际给药次数、PCIA舒芬太尼消耗总量)。

1.4 评分标准 疼痛VAS评分标准:0分为无痛;1～3分为轻微的疼痛,可以忍受;4～6分为明显的疼痛,会影响睡眠质量,尚可忍受;7～10分为剧烈的疼痛,难以忍受,影响睡眠质量和食欲。采用休斯顿疼痛情况调查表评价患者对镇痛效果的满意度:0～5分为不满意, 6～8分为基本满意,9～10分为非常满意[6-7]。镇痛满意度=(非常满意例数+基本满意例数)÷总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组间患者性别构成、年龄、BMI、ASA分级构成、基础疾病史、手术部位、手术方式,以及总胆红素、直接胆红素水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料的比较 (N=257)

2.2 两组患者术后疼痛VAS评分情况和中重度疼痛患者比例比较 术后第1天,舒芬太尼组静息时疼痛VAS评分为0分的患者比例显著低于联合地佐辛组(P<0.05),≥4分的患者比例显著高于联合地佐辛组(P<0.05);术后第3天,舒芬太尼组静息时和活动时疼痛VAS评分为0分的患者比例均显著低于联合地佐辛组(P值均<0.05),≥4分的患者比例均显著高于联合地佐辛组(P值均<0.05)。术后第1、2、3天,两组间静息时和活动时疼痛VAS评分1～3分的患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。舒芬太尼组术后第1天静息时的中重度疼痛患者比例,以及术后第3天静息时和活动时的中重度疼痛患者比例均显著高于联合地佐辛组同时间(P值均<0.05);两组间术后第1天活动时,以及术后第2天静息时和活动时中重度疼痛患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表2 两组术后静息时和活动时各疼痛VAS评分患者情况的比较 [N=257,n(%)]

表3 两组术后中重度疼痛患者比例的比较 [N=257,n(%)]

2.3 两组患者术后不良反应比较 术后第1、2、3天,两组间患者恶心呕吐、瘙痒、低血压、头晕发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后第3天,联合地佐辛组呼吸抑制发生率显著低于舒芬太尼组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生率的比较 [N=257,n(%)]

2.4 两组患者手术时间、术中舒芬太尼用量及镇痛泵使用情况比较 两组间手术时间、术中舒芬太尼用量、PCIA舒芬太尼消耗总量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。联合地佐辛组镇痛泵总按压次数及实际给药次数均显著少于舒芬太尼组(P值均<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术时间及镇痛泵使用情况的比较 [N=257,M(P25,P75)]

2.5 两组患者镇痛满意度和术后追加镇痛药物患者比例比较 术后第1、2、3天,联合地佐辛组患者镇痛满意度均显著高于舒芬太尼组(P值均<0.05)。术后第1天,联合地佐辛组追加镇痛药物患者比例显著低于舒芬太尼组(P<0.05);术后第2、3天,两组间追加镇痛药物患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表6。

表6 两组镇痛满意度和术后追加镇痛药物患者比例的比较 (N=257)

3 讨 论

手术是目前治疗胰腺肿瘤的有效方法,胰腺肿瘤手术是操作复杂、难度系数较大的手术类型,手术对患者的生理结构改变大、创伤应激大、术后恢复慢,且术后疼痛较剧烈[8-9]。因此,有效的镇痛是促进患者术后早期康复的重要环节。

舒芬太尼是临床PCIA常用的镇痛药物之一,其为阿片受体激动剂,具有中枢性镇痛作用强的特点,平均分布半衰期<2 min,消除半衰期约4 h。增加舒芬太尼的剂量虽能缓解术后疼痛,但同时也会大大增加不良反应,如头晕、瘙痒、恶心呕吐和呼吸抑制等发生[4,10]。鉴于舒芬太尼的安全剂量范围小,且其镇痛作用具有封顶效应,故联合用药(选择镇痛作用强且不良反应少的镇痛药物)对于创伤较大的手术术后镇痛效果较好。有研究[11]结果表明,药物的多模式镇痛方案可以提供更佳的疼痛管理,并有效减少不良反应的发生,抑制体内炎症反应。

地佐辛为人工合成的强效阿片类受体激动-拮抗剂,通过激动κ受体产生脊髓镇痛,同时对μ受体产生激动-拮抗双重作用,具有镇痛作用强、起效快,镇痛时间持久,安全剂量范围大、不良反应少、不易成瘾等优点[12-13]。地佐辛的镇痛效果与吗啡等效,临床观察其效果甚至略强于吗啡,较少发生呼吸抑制,当其血药浓度达到一定程度时,镇痛作用具有封顶效应[14]。

舒芬太尼与地佐辛联合应用时,能在相应适宜的药物浓度范围内,发挥协同互补作用,达到良好的镇痛效果且降低不良反应发生率。陈新生等[15]的研究显示,行胸段食管鳞癌手术的患者术后使用PCIA时,舒芬太尼联合地佐辛可较单用舒芬太尼能更有效地抑制术后疼痛介质释放,缓解疼痛,并对抑制负面情绪、提高睡眠质量有一定作用,有利于患者术后恢复。臧波等[16]研究发现,地佐辛联合舒芬太尼用于食管癌根治术术后镇痛,可有效提高镇痛效果,降低患者术后炎症应激反应的程度,并有效减少皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡及恶心呕吐等不良反应的发生。

本研究结果显示,舒芬太尼组术后第1天静息时、术后第3天静息时和活动时疼痛VAS评分为0分的患者比例均显著低于联合地佐辛组同时间,术后第1天静息时、术后第3天静息时和活动时疼痛VAS评分≥4分的患者比例均显著高于地佐辛组同时间;舒芬太尼组术后第1天静息时的中重度疼痛患者比例,以及术后第3天静息时和活动时的中重度疼痛患者比例均显著高于联合地佐辛组同时间;术后第3天,联合地佐辛组呼吸抑制发生率显著低于舒芬太尼组。舒芬太尼组术后第2、3天呼吸抑制发生增多可能是由于术后中重度疼痛患者比例较高,外科医师追加了舒芬太尼镇痛引起。由此可见,地佐辛联合舒芬太尼用于胰腺肿瘤手术患者的术后镇痛,可充分满足患者的镇痛要求,且不良反应相对较少,上述结果与其他的研究[17-18]结果相一致,表明舒芬太尼联合地佐辛在胰腺肿瘤手术后PCIA中的应用具有可行性,且较单用舒芬太尼更安全。

μ 受体对支气管纤毛运动有抑制作用,易造成呼吸抑制,因此舒芬太尼激动μ受体使呼吸抑制发生风险增高。采用舒芬太尼联合地佐辛进行PCIA后呼吸抑制的发生明显减少。此外,地佐辛是阿片受体激动-拮抗剂,激动κ受体,产生镇痛作用;拮抗μ受体,部分抵消了舒芬太尼产生的呼吸抑制作用,减少了呼吸抑制的发生。因此,地佐辛与舒芬太尼联合使用,对胰腺肿瘤手术患者有较强的镇痛作用,且呼吸抑制发生率低,更具有临床安全性。地佐辛对于σ受体无活性,故地佐辛引起的呼吸抑制、恶心呕吐、烦躁不安及焦虑等不良反应发生率低[19]。

本研究存在以下局限性:①未将术前焦虑抑郁等社会心理因素纳入观察范围,焦虑可激活神经和内分泌系统,导致患者对疼痛更为敏感,痛觉增加;同时,焦虑还可能导致肌肉紧张和呼吸变浅,加剧痛觉,加重术后疼痛程度,延长疼痛持续时间。此外,焦虑还可能导致患者术后需要更多的镇痛药物来缓解疼痛。因此,在进一步的研究中,需将术前焦虑因素纳入模型中。②本研究为单中心研究,今后需要进行更大样本量的多中心研究。③急性术后疼痛可能与慢性疼痛的发生有关,故需对患者的术后镇痛满意度进行长期随访分析。

综上所述,对于胰腺肿瘤手术后PCIA,舒芬太尼联合地佐辛的镇痛效果优于单用舒芬太尼,镇痛泵总按压次数、实际给药次数均显著少于单用舒芬太尼,术后追加镇痛药物患者比例显著低于单用舒芬太尼;同时,联合用药可降低呼吸抑制发生率,提高患者术后镇痛满意度。因此,舒芬太尼联合地佐辛用于胰腺肿瘤手术后PCIA具有一定的有效性和安全性,值得在临床上推广。