脑卒中患者久坐行为相关研究进展

付晶晶 廖喜琳 吕开月 路漪凡 滕兰轩 黄梦珍

1 广西中医药大学,南宁市 530001;2 广西中医大学附设中医学校,南宁市 530022

【提要】 脑卒中具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点,脑卒中患者普遍存在久坐行为。超过三分之一的脑卒中患者首次发病后的5年内会再次复发,而久坐不动是脑卒中复发的重要危险因素。本文就久坐行为的概念、危害、测评方法,以及脑卒中患者久坐行为的现状、影响因素和干预研究进行综述,为减少脑卒中患者久坐行为的干预研究提供借鉴和参考。

目前脑卒中是全球第二大死因和第三大致残原因,2019年全球脑卒中发病人数达1 220万,死亡人数达655万[1]。在我国,脑卒中是成年人致残、致死的首要病因,具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点[2]。脑卒中患者普遍存在久坐行为:住院脑卒中患者一天中87%～100%的时间处于坐位或卧床休息状态[3];居家脑卒中患者也存在久坐不动的现象,每天久坐时间超过9.3 h[4-5]。超过三分之一的脑卒中患者首次发病后的5年内会再次复发,久坐不动可增加脑卒中复发风险[6]。国外已在多个领域开展久坐行为相关研究,但这类研究在我国起步较晚。本文从久坐行为的概念、危害、测评方法,以及脑卒中患者久坐行为的现状、影响因素、干预研究等几个方面进行综述,以期为脑卒中久坐行为相关研究提供参考。

1 久坐行为的概念

久坐行为在外文文献中的表达有“sedentary behavior”“sedentary time”“sitting”等,国内相关表达有“静坐”“静坐少动”“静坐不动”“久坐不动”等。久坐行为即能量消耗≤1.5代谢当量的体力活动[7]。

2 久坐行为的危害

2.1 增加脑卒中发病、复发风险 一项研究显示,缺乏体力活动会增加普通人群患脑卒中的概率[8]。有研究发现,60岁以下低体力活动人群[每日久坐时间(用于看电脑、电视)>8 h]的脑卒中发生风险是普通人群(每日久坐时间<4 h)的4.5倍,是每日久坐时间<4 h且身体活动水平较高者的7倍[9]。脑卒中幸存者的久坐不动现象比健康同龄人更严重[10],而长时间久坐可能会增加脑卒中复发风险[11]。林奕蝶等[12]研究发现脑卒中患者卒中后参与中高强度的体育锻炼可以降低脑卒中复发风险。这提示医护人员应鼓励脑卒中患者进行适当的体育锻炼,减少久坐时间,从而降低脑卒中复发风险。

2.2 增加共病患病率 成年人的久坐行为与多种慢性病发病相关[13]。美国心脏协会总结相关证据后发现,久坐行为是导致老年人发生心血管疾病的关键因素[14]。有研究显示,每日久坐时间增加1 h,心血管疾病发病或死亡风险可增加33%[15]。Bankoski等[16]发现,久坐时间较长和久坐中断次数较少与代谢综合征患病风险显著增加有关。van der Berg等[17]的研究显示:每日久坐时间增加1 h,2型糖尿病的发病概率增加22%,患代谢综合征的概率增加39%。雷雅麟等[13]发现每日久坐时长大于3 h易增加骨关节疾病的患病概率,原因可能为:久坐行为导致骨吸收增加,骨矿物质含量降低,影响骨骼质量,最终增加骨质疏松的风险[18]。久坐不动还会导致腿部血流减少、肌肉萎缩、身体机能减退,这显著增加了跌倒、骨折的风险[18-19]。跌倒、骨折在老年脑卒中患者中很常见,可能会引发软组织损伤、头部损伤和肢体功能受损等,严重影响患者的日常活动和生活质量,同时对于跌倒及其相关不良后果的恐惧也导致了老年脑卒中患者卒中后的长时间久坐。

此外,久坐行为还会影响脑卒中患者的心理健康,增加其负性情绪。李星茹等[20]研究发现脑卒中康复期患者的居家久坐行为是脑卒中后抑郁的危险因素,伴有久坐行为的脑卒中患者罹患抑郁的风险是不伴有久坐行为的脑卒中患者的3.29倍。这提示医护人员应对脑卒中患者的久坐行为进行评估、预防、管理,并采取相应的干预措施,以降低脑卒中患者共病患病风险。

3 久坐行为的测评方法

目前,国内外尚无专门用于测评脑卒中患者久坐行为的方法,常用一般的久坐行为测评方法替代,包括主观测评法和客观测评法。主观测评法包括以电话或家庭访谈方式进行的调查问卷测评法和编码活动日记测评法。客观测评法包括加速度计测评法和生理指标测评法。

3.1 主观测评法

3.1.1 国际体力活动问卷 国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)由国际共识小组于1998年研制,可用于测量评估各国人口身体活动水平[21]。IPAQ由长问卷和短问卷组成,长问卷包括职业、交通、园艺、家务、休闲和久坐;短问卷包括步行、久坐、中度和较剧烈的体力活动[22]。Craig等[21]在来自12个国家的18～65岁成年人中进行IPAQ的信效度检验,发现IPAQ的信效度良好。但IPAQ的信效度在更多人群中测试的结论有待进一步验证。Ruescas-Nicolau等[23]研究发现,IPAQ可有效地评估慢性脑卒中患者总身体活动时间。谢传桃等[24]将IPAQ应用于脑卒中高危人群,发现该人群工作日静坐时间为(232.7±111.6) min/d,休息日静坐时间为(235.0±75.4)min/d。目前,国内未见IPAQ在脑卒中患者中的信效度研究,其有效性还有待进一步验证。

3.1.2 全球体力活动问卷 全球体力活动问卷(Global Physical Activity Questionnaire,GPAQ)[25]是慢性病风险因素监测方法的一部分。GPAQ包括19个问题,用于评估工作、交通、娱乐时的活动水平和久坐时间。Bull等[25]在2 657名成年人中开展GPAQ信效度研究,结果证明该问卷信效度较好。

3.1.3 中国成人静态行为问卷 中国成人静态行为问卷由田甜等[26]于2019年编制,用于测量看电视、使用电脑/上网、阅读图书杂志、坐着聊天或打电话、开车/乘坐交通工具、用餐、兴趣爱好、小睡片刻、坐着工作/学习和其他活动等10种静态行为所用的时间。田甜等[26]对该问卷进行信效度检验,发现信效度良好。付忠荣等[27]采用该问卷对230例社区脑卒中患者进行研究,发现社区脑卒中患者日均久坐时间为(7.10±2.75)h,约有79.6%的患者每日久坐时间≥5 h。

虽然问卷测评方法操作简单、成本低,但由于存在回忆偏倚,其结果的可靠性存疑,还需要结合其他评估方法以确保结果的准确性。

3.1.4 编码活动日记 编码活动日记由Vanroy等[28]于2014年研制,用于评估书写障碍和注意力集中困难脑卒中患者的身体活动水平和能量消耗。编码活动日记包含时间、具体活动、所处位置和活动强度,所有活动都与简单的代码相关联。活动分为自理、家务、工作、治疗、休闲和家庭活动,以及与移动和交通相关的活动等。研究人员还将脑卒中患者编码的自我监测活动日记的活动水平和总能量消耗值与研究人员观察日记、活动监测器记录的值进行比较,发现患者编码的自我监测活动日记可用于评估其久坐行为[28]。但该日记的实施需要患者具备一定的理解能力,故不适用于认知缺陷患者。另外,编码活动日记高估了能量消耗和适度活动的时间,且与客观测量身体活动结果的相关性较差,需要进一步研究以验证其对身体活动强度和能量消耗的测评效果[28]。

3.2 客观测评法 客观测评法包括加速度计测评法和生理指标测评法。

3.2.1 加速度计测评法 加速度计是用于测量体力活动和久坐时间的电子装置,具有体积小、可储存多天数据、可靠性强等优点[29]。加速度计通常与弹性腰带连接,受试者清醒时将其佩戴于髋部或臀部,游泳或洗澡时摘下[15,29]。现有研究表明,加速度计评估脑卒中住院患者[30]、脑卒中居家康复患者[4-5]的活动的结果是有效且可靠的。ActivPAL加速度计被广泛应用于脑卒中患者久坐行为的评估,它能够确定身体位置和一定时间内姿势间转换(即躺着/坐着、站立和行走)[31]。Pickford等[32]使用ActivPAL加速度计记录脑卒中患者坐-站、站-坐姿势转换间的峰值速度,发现该加速度计可用于评估脑卒中后久坐干预措施的有效性。另外,一项对佩戴有ActivPAL加速度计的22例社区脑卒中患者展开的研究表明,佩戴7 d期间加速度计记录的数据显示这些患者的步数少于健康人,且行走节奏更慢,而久坐时间更长[33]。与主观测评法相比,加速度计测评法虽然准确性较高,但仍存在一些不足,如数据丢失、设备故障或松动等,可影响测试结果。另外,对于偏瘫患者,仪器放置在偏瘫侧与健侧测量的结果可能存在差异,而这种差异可能是偏瘫侧减少了手臂自然摆动且经常握住扶手造成的[34]。今后在用加速度计进行测评时,应避免将其放置在功能受损严重的部位,以免影响测量结果。

3.2.2 生理指标测评法 生理指标测评法是指运用设备对人体生理指标进行测评并经转换计算得出能量消耗值,以估计患者久坐行为水平,包括间接量热法和心率监测法。间接量热法具体步骤为:让受试者佩戴面罩,面罩与带有内置气体分析仪的分析系统连接,通过监测一定时间内受试者的氧气消耗量和二氧化碳产生量来间接计算能量消耗。间接量热法具有非侵入性,其准确性和可重复性高[35]。Verschuren等[36]在实验室条件下,应用间接量热法测量并计算脑卒中患者接近久坐行为的能量消耗,发现接近久坐行为的能量消耗很小。心率是一个与能量消耗密切相关的生理指标。Barrett等[37]收集康复期脑卒中患者心率和加速度计的数据,并对这些数据进行计算,最终得出康复期脑卒中患者久坐行为的能量消耗值,发现将生理指标用于测评久坐行为是可行的。以上两种方法均使用生理指标计算能量消耗,更能反映受试者久坐行为的真实情况。

4 脑卒中患者久坐行为的现状

Ezeugwu等[38]发现脑卒中患者对久坐行为的健康风险认知有限,认为出院回家意味着休息,并将长期久坐视为正常现象。脑卒中患者久坐行为较为普遍,且所占时间较多。Mattlage等[39]采用加速度计测评法对住院脑卒中患者进行调查,发现患者每天用于久坐的时间占全天时间的94%,仅有5.1%的时间用于轻度活动。Sjöholm等[40]发现康复医院的脑卒中患者一天中有74%的时间处于久坐状态,持续久坐1 h及以上占其一天久坐时间的44%。Joseph等[41]对社区脑卒中患者进行研究,结果显示患者80%的时间用于久坐,15%的时间用于轻度运动,5%的时间用于中度及以上的体力活动。上述结果之间存在差异的原因可能是研究对象的病情严重程度不同。综上所述,各个康复时期的脑卒中患者都存在久坐时间过长的问题,所以必须积极开展脑卒中患者久坐行为的相关干预,以改善其久坐现状。

5 脑卒中患者久坐行为的影响因素

付忠荣等[27]对230例社区脑卒中患者进行研究,发现年龄、并发症数量、合并慢性病数量和疲劳情况是社区脑卒中患者久坐行为的影响因素。Hendrickx等[42]发现久坐行为与患者的体质量指数、卒中严重程度、步行速度、步行距离、助行器、日常活动能力等密切相关。除此之外,Hall等[10]的质性研究表明,脑卒中后机体功能损伤、卒中相关损伤事件(如跌倒)、疲劳、久坐风险认知不够、物理环境(空间狭小、地面不平坦等)、担心给他人带来负担等因素都会导致脑卒中患者严重久坐不动。改善相关因素是否可减少脑卒中患者的久坐行为,未来仍需开展研究加以验证。

6 脑卒中患者久坐行为的干预研究

6.1 以轻体力活动中断久坐行为 Healy等[43]研究发现间歇久坐的糖尿病患者的心血管代谢状况较持续久坐的糖尿病患者更好。中断久坐的方式中,体力活动被推荐用于缺血性脑卒中的一级预防[44]。English等[45]研究显示,每30 min进行一次久坐中断可降低脑卒中幸存者的收缩压,有益于其心血管健康。脑卒中幸存者长时间不间断地久坐或睡眠,低强度的体力活动是代替其久坐的适宜选择[10]。减少脑卒中后久坐行为的措施包括,提供与站立和移动有关的、有意义和令人愉快的活动,如个人护理活动和家务[10]等。国际指南建议所有成年人每周应进行150～300 min的中等强度体力活动,或75～150 min的高强度体力活动[46],但未给出中断久坐的具体方法。综上所述,中断久坐行为是有效的,但缺乏对中断的频率,以及中断活动时长、强度的健康效应研究。大多中断干预研究的干预期较短,短期中断干预效果是否与长期中断干预效果相同,还有待进一步研究[44]。

6.2 应用电子设备进行中断提醒 蔡雪等[47]使用计步器对2型糖尿病患者进行干预,发现计步器有助于减少2型糖尿病患者久坐时间,增加其能量消耗,但差异无统计学意义,这可能与研究样本量过小、干预时间较短等有关。Katzan等[48]用计步器对缺血性脑卒中患者进行干预,发现在出院后的第一个月患者的每日步数略有增加,且出院后1～3个月的步数保持稳定。但该研究人群病情较轻,病情较为严重的脑卒中患者应用计步器是否能取得同样的效果,需要更多的研究加以验证。此外,多数电子设备侧重于身体活动或能量消耗的总体水平监测,不包括具体的姿势/动作间转换[49]。有少数监测器可用于姿势监测,Fanchamps等[50]研究发现Activ8 监测器可以准确地监测脑卒中患者康复期的身体行为,包括“直立姿势”“躺/坐”“骑自行车”等。但该研究存在干预时间短,活动场景预先设定等局限。综上,电子设备在久坐行为的中断干预方面效果较好,但存在成本高、干预时间短、设备功能局限等不足,还需要进一步研究以验证其效果。

6.3 智能手机应用程序 随着科技的迅猛发展,智能手机应用程序也在医疗保健领域中发挥着重要作用。可在这些应用程序中设计沉浸式故事情节,吸引用户参与体育活动,还可利用智能手机内置工具(如全球定位系统、加速计、麦克风、扬声器和摄像头)收集的数据来测量用户健康和健身参数,向用户及时反馈其身体活动水平[51]。Arrogi等[52]应用stAPP智能程序对久坐健康成人进行干预,结果表明应用该程序能减少其工作日和周末的久坐时间。Kendzor等[53]使用计步器和手机对社区健康成人进行干预,结果显示其每日久坐时间显著地减少。今后可在这些应用程序上设置久坐时间提醒,丰富其内容,对久坐时间少、间断次数多的患者予以奖励,提高其活动积极性,减少久坐行为。

7 小结与展望

久坐行为普遍存在于脑卒中患者,是脑卒中复发的主要危险因素,还是多种疾病发病的危险因素。减少久坐行为可以预防脑卒中复发,降低多种疾病发病的风险。目前,我国脑卒中患者久坐行为相关研究仍处于起步阶段,后续研究可借鉴国外的成熟经验,发展适用于我国实际情况的脑卒中患者久坐行为评估方法,并可结合脑卒中患者生理特点,积极开展久坐行为干预研究,制定适合我国脑卒中患者的久坐行为干预方案。最后,应加强脑卒中患者的健康教育,拓展教育途径,丰富教育内容,让其认识到久坐行为可能带来的不良后果,进而避免久坐行为。