中医烫疗技术在膝骨关节炎疼痛治疗中的研究进展▲

田怡 龙秀红

1 广西中医药大学,南宁市 530001;2 广西中医药大学附属瑞康医院,南宁市 530011

【提要】 疼痛是膝骨关节炎(KOA)最常见的症状,约有36.8%～60.7%的KOA患者会出现疼痛,而持续的关节疼痛会加重患者的肢体活动障碍、心理负担,降低其生活质量。传统药物治疗KOA患者膝关节疼痛的长期疗效不佳,且具有不同程度的副作用;而中医烫疗技术作为非药物疗法之一,可改善膝周血液循环、促进气血运行、加快炎症吸收,从而缓解KOA疼痛,最终改善膝关节功能,提高患者生活质量。本文对中医烫疗技术治疗KOA疼痛的机制及其应用进展进行综述,以期为临床应用提供理论依据。

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种慢性退行性骨关节病,在中医里隶属于“痹症”,又称“筋痹”。一项流行病学调查[1]发现,中国KOA患病率达18%,且会随着年龄的增长而逐渐增加[2]。KOA患者会出现关节疼痛、僵硬、活动受限等症状,严重地影响生活质量[3-4]。疼痛是KOA最常见的症状[5],发生率为36.8%～60.7%[6],其可降低患者的日常生活能力[7],加重膝关节功能障碍[8]。目前,药物、非药物治疗是治疗KOA疼痛的主要方法,但口服药物治疗存在不同程度的副作用,如胃肠道反应等。熏蒸、烫疗、贴敷等中医外治法因具有安全有效、成本低廉、简便易学等优点,更易于在临床上应用推广,其中中医烫疗是最常见的外治法。中医烫疗兼具中药治疗和热疗的效果,可通过活血化瘀、温经散寒来达到缓解疼痛的作用,治疗KOA疼痛的效果明确[9]。本文对中医烫疗治疗KOA疼痛的机制及其应用进展进行综述。

1 中药烫熨治疗KOA疼痛的机制

《黄帝内经》中提到:“精气夺则虚,邪气盛则实”,即肝肾脾亏虚致正气虚,正气虚而邪盛。中医认为肝肾脾亏虚和风寒湿邪是KOA的基本病因病机[10]。KOA疼痛总属本虚标实[11]:实症在于风寒湿邪入体导致瘀血、痰饮等病理性产物的出现,阻滞经络气血运行,进而发生气滞血瘀,经络不通则痛;虚症在于肝肾亏虚而脾失健运,导致脏腑经络功能活动和精血津液代谢失常,从而筋骨失养,髓不荣而痛。现代医学则认为KOA疼痛与关节软骨病变息息相关,持续的软骨磨损,大量炎性介质被释放入关节囊并持续刺激周围感受器,导致膝周出现痛觉敏化[12-13]。

《黄帝内经·素问》中有中药烫熨治疗KOA的相关论述:“病在骨,焠针药熨”和“形苦志乐,病生于筋,治之以熨引”。中医烫疗技术包括中药热敷、中药热熨、中药热奄包、中医烫熨等。该疗法一方面通过热量打开皮肤腠理,促进局部气血运行[14],使得药物作用于病灶深部来达到活血行气,温经活络,祛湿散寒的作用;另一方面利用持续的升温对局部皮肤、血管产生刺激,加速新陈代谢、促进炎症的吸收和自我修复[15]。中药烫熨正是通过祛邪散寒、温经通络、促进炎症吸收等达到缓解KOA患者疼痛的目的。

2 中药烫熨治疗KOA疼痛的应用进展

2.1 中药烫熨疗法 中药烫熨疗法是将中药组方装入布袋加热后,热敷于局部病灶进行治疗的一种外治方法。吴倩等[16]采用随机数字表法将120例患者分为对照组和治疗组:对照组采用口服依托考昔+基础治疗(运动、健康指导、物理治疗),治疗组在对照组的基础上予以自制中药热奄包外敷,干预4周后,治疗组视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)评分较对照组降低更明显;与治疗前相比,治疗后两组膝关节主动屈曲活动度明显增大,伸直活动度明显减小,但治疗组改善更明显,表明中药热奄包能有效地减轻患者疼痛,改善膝关节功能,提高关节活动能力。高凡等[17]的研究显示,中药热敷包在改善KOA患者疼痛方面较热水袋更好,两组患者不同时间点VAS评分的差异均有统计学意义,表明中药热敷疗法能够减轻KOA患者的疼痛,在拥有热疗优势的同时,还能发挥药物疗效,更有效地缓解关节疼痛并改善关节功能。此外,陈弟[18]纳入66例KOA患者,应用随机数字表将其分为对照组和观察组,每组33例,对照组采用常规西药治疗(萘普生缓释胶囊+盐酸氨基葡萄糖胶囊),观察组在对照组的基础上采用中医烫熨疗法,每次30 min,每天2次,1个月为一疗程,干预3个疗程后,观察组患者VAS评分、WOMAC评分降低较对照组更明显,表明中药烫疗能有效地减轻膝关节疼痛并促进膝关节功能恢复。综上所述,中药烫熨技术效果显著且操作简单易行,但操作治疗过程中中药包的热量会不断散发,对于寒湿阻痹型KOA患者,疗效无法达到预期。

2.2 中药烫熨联合其他外治法

2.2.1 中药烫熨联合贴敷 贴敷疗法是将多种药物研磨为细末,贴敷于腧穴、痛点等部位,药物可通过与皮肤的直接接触来对病灶进行治疗的一种方法。中药贴敷中的药物可透过皮肤直达病灶,避免首过效应,减少肝肾毒性。中药烫熨疗法联合贴敷治疗KOA患者疼痛,是通过短时间的热量冲击联合长时间的药物维持,来达到活血化瘀、祛邪止痛的作用[19]。周艳琼等[20]将120例KOA患者随机分为对照组和观察组,每组60例,观察组上午使用自拟方烫熨,下午使用五方散贴敷,对照组上午采用自拟方烫熨,结束后立即贴敷五方散,以上干预方法均为每天1次,干预1周后观察组的疼痛控制、膝关节疼痛评分、夜间疼痛发生率均优于对照组,提示在不同时间段实施中药烫熨和贴敷治疗能更有效地控制患者关节疼痛。李鹏飞[21]发现,中药烫熨联合贴敷也能有效地缓解寒湿阻痹型KOA患者的膝关节疼痛、肿胀,改善膝关节功能。此外,盖楠楠等[22]联合中药封包和穴位贴敷对不同证型KOA患者进行干预,结果表明,该联合疗法对肝肾亏虚证、气血两虚证、痰瘀互结证、风寒湿痹证四种证型疼痛均有效,尤以对风寒湿痹型KOA的效果最为显著。综上所述,中药烫熨联合贴敷治疗,弥补了中药烫熨疗法中药物作用不持久的不足,但其操作方式,例如给药时间、给药间隔等缺乏规范性,在以后的研究中可探究规范化的操作流程,为KOA患者提供有效的中医护理,帮助患者减轻疼痛,提高生活质量。

2.2.2 中药烫熨联合灸法 灸法是借助艾条或艾炷燃烧产生的热力、药物挥发、光等物理和化学作用,促进局部气血运行,药物和热感循行经络,向远端脏腑传播,达到温经通络,补益阳气的一种中医外治法[23]。艾灸能够通过控制关节炎症和调节软骨细胞代谢来改善KOA患者的膝关节功能[24]。中药热敷协同艾灸在改善关节疼痛、肿胀、恢复关节活动等方面有确切的疗效,方法简便安全,毒副作用少,同时可避免长期服用药物所导致的不良反应。齐权律等[25]将87例KOA患者分为治疗组和对照组,对照组在足三里、犊鼻、阿是穴等部位进行局部艾灸,并对膝周肌肉群进行来回灸,治疗组在对照组的基础上予以烫疗包外敷,15 d为1疗程,共干预1个疗程,结果显示治疗组有效率(95.56%)高于对照组(76.19%),表明艾灸联合烫熨包外敷能有效地缓解患者疼痛、改善生活质量、提高满意度。王宝玉等[26]发现,中药烫熨联合艾灸在缓解膝关节疼痛的疗效上明显优于针灸结合理疗。综上所述,中药热敷和局部艾灸均能够通过升温扩张局部毛细血管,改善血流灌注,循行经络,共同起到温经散寒、行气通络止痛的功效。双重热力和药物的作用,能有效地缓解KOA患者疼痛,改善关节功能。由于中药烫熨和艾灸均是针对膝关节局部进行治疗,热量集中,并且KOA患者多为中老年人,而老年人的感知能力较低,在临床应用中需要重视老年患者发生烫伤的可能性。

2.2.3 中药烫熨联合推拿 推拿通过对局部穴位或经络进行点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等,起到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节的作用[27],可促进膝关节炎症的吸收[15,28],再加之热蒸气促使局部的毛细血管扩张,加速血液循环,利用其温热的特性达到温经通络、调和气血、祛湿驱寒的目的[29]。黄金怀等[30]纳入120例KOA患者,将其随机分为对照1组(常规护理+穴位按摩)、对照2组(常规护理+中药烫熨)、观察组(常规护理+穴位按摩+中药烫熨),2周为1个疗程,治疗1个疗程后观察组在疼痛、病情程度指数、临床疗效上均优于对照1组和对照2组,这表明中药烫熨联合穴位按摩在治疗KOA疼痛上优于单一使用穴位按摩或中药烫熨。农秀明等[31]发现,中药烫熨联合壮药酒阿是穴按摩,能有效地提高日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分,改善患者关节疼痛、步行情况、关节活动能力和肿胀情况。韩杰等[32]发现,治疗组的WOMAC评分与血清白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平控制均优于对照组,表明韦氏三联整治手法联合三路烫疗包可通过调节炎症因子水平和纠正力学失衡,改善KOA患者疼痛、关节活动度、关节功能、屈膝畸形等症状,提高肌力和膝关节稳定性,但对改善关节僵硬疗效欠佳。此外,推拿联合中药烫熨还能有效地提高KOA患者生活质量[33]。综上所述,中药烫熨联合推拿治疗KOA疼痛疗效显著,但对膝关节功能和关节活动能力的疗效不相同,尤其在缓解关节僵硬、提高关节活动方面存在明显不足,这可能与KOA患者中晚期关节功能的损失程度不同有关。

2.3 中药烫熨联合运动疗法 运动疗法可通过活动粘连的关节,解除肌肉痉挛,增强膝关节周围肌肉强度,达到提高膝关节稳定性、缓解疼痛,改善关节功能的效果[9]。中药热敷能促进膝关节周围的血流、加快炎症因子代谢,在此基础上联合功能锻炼,可增加膝关节周围组织灌注[34],在发挥中药活血散瘀效用的同时,也有利于膝关节周围肌肉恢复和膝关节稳定性的维持[35]。夏一娇[36]将120例KOA患者分为对照组(60例)和治疗组(60例),对照组应用常规药物治疗,治疗组在对照组的基础上采用中药烫熨联合主动运动,中药烫熨每次20 min,每日2次,热敷后立即进行主动运动,每日1次,治疗后治疗组JOA评分和膝骨关节炎严重度指数均优于对照组,VAS评分较对照组下降更显著,表明中药烫熨联合主动运动能有效地缓解患者疼痛,提高膝关节功能。陈树清等[37]将患者随机分为甲组(52 例)、乙组(52例),甲组采用双氯芬酸钠缓释片+运动疗法,乙组在甲组的基础上行中药热敷,治疗后,乙组VAS评分、膝骨关节炎严重度指数、治疗总有效率均优于甲组,结果表明中药热敷配合运动疗法能更好地改善关节炎症,缓解疼痛感,提高治疗总有效率。贺自克等[38]的研究表明,基于“体医结合”的模式设定的运动处方干预联合中药热敷,可有效地改善老年KOA患者的临床症状和关节活动状况,具有预防和减缓老年人膝关节退行性病变的作用。综上所述,中药烫熨联合运动疗法,能在减少疼痛的同时,降低膝关节损害,减缓病情发展,对KOA患者的预后有益。运动疗法作为KOA的基础治疗方案,在缓解KOA患者疼痛方面疗效显著,但患者依从性差,研究者在施行中药烫熨的同时,需着眼于提高运动依从性和确保运动的有效性,从而提高中药烫熨联合运动疗法的治疗效果。

2.4 中医烫熨联合其他疗法 姜政男等[39]的研究发现,中药烫熨和金刚杵能显著改善KOA患者膝关节疼痛、关节僵硬和日常生活功能。张永红等[40]纳入104例KOA患者,随机将其分为对照组(硫酸氨基葡萄糖+双醋瑞因)、治疗组(在对照组的基础上采用中药热奄包和场效应治疗仪),每组52例,15 d为1个疗程,治疗3个疗程后,治疗组有效率(90.38%)显著高于对照组(76.92%),WOMAC评分降低更明显,表明中药热奄包联合场效应治疗仪治疗能有效地缓解KOA患者膝关节疼痛,改善临床症状和膝关节功能。中药热奄包联合场效应治疗仪可有效地维持温度恒定,在协助药物发挥作用的同时,改善机体组织内环境,降低炎症因子对膝关节的影响[40]。

3 小 结

中药烫熨单一和联合应用在治疗KOA疼痛中均有疗效,但也存在各自的不足。近年多项研究[41-42]表明,多种中医护理技术联合在治疗KOA疼痛、临床疗效与安全性等方面较其他疗法更具优势,联合技术的应用将是未来临床优先的选择方向。但现阶段的大多数研究,还存在以下问题。(1)样本量不足。在未来,应开展大样本量、多中心的研究以提高研究结果可信度和真实性。(2)研究中缺乏心理护理。KOA患者常因病程迁延、疼痛等导致出现抑郁焦虑等负性情绪,而情感障碍会导致疼痛的发生和加重,疼痛又会引发不良情绪,形成恶性循环,所以我们需要重视心理护理在治疗KOA患者疼痛中的必要性。(3)操作流程缺乏规范性。以联合疗法常见,不同研究者采取的操作流程具有差异,而这种差异可能会引发实验结果的偏倚,降低其可信度,这需要在未来的研究中去探寻最佳的操作流程。(4)缺乏远期疗效观察。大多研究对结局指标的观察仅限于治疗期内,而对于远期疗效的随访不足。KOA作为一种慢性退行性骨关节疾病,只有近期疗效不足以体现治疗效果,其远期疗效将是中药烫熨疗法在临床推行的重要证据。