囊袋张力环植入对高度近视白内障治疗效果的meta分析

李小禹 曾维银 谭青青 兰长骏 廖萱

川北医学院附属医院眼科 川北医学院眼视光医学院,南充 637000

囊袋张力环(capsular tension ring,CTR)在复杂白内障手术中起着重要的作用。作为独立于人工晶状体(intraocular lens,IOL)之外的一种晶状体囊袋内植入物,CTR可以在囊袋内形成环形支撑,将悬韧带功能正常部位的囊袋引入张力至悬韧带功能异常的部位,使支撑力均匀分布在晶状体囊袋赤道部。在白内障超声乳化手术中,CTR可以减少囊袋非对称性张力,增强囊袋对IOL的支撑,从而保证晶状体囊袋的形态和IOL植入的稳定[1-2]。1991年,Hara等[3]首先将闭合的硅凝胶CTR植入兔眼;1993年,Legler等[4]首次将CTR应用于白内障患者,并取得了一定的效果。近年来多种CTR被越来越广泛地应用于临床,在高度近视合并白内障患者的治疗方面显示出明显的优势。高度近视患者合并的白内障以核性白内障为主,晶状体核往往质地较硬、晶状体囊袋较大且松弛、后囊膜变薄且悬韧带功能变差,手术难度大,术中容易发生后囊膜破裂、悬韧带断裂,术后易发生后发性白内障(posterior capsular opacification,PCO)、囊袋收缩综合征(capsular contraction syndrome,CCS)、视网膜脱离(retinal detachment,RD)等相关并发症。迄今已有多项研究比较了IOL联合CTR植入治疗高度近视合并白内障患者的效果,然而结果仍存在争议[5-12]。本研究采用meta分析方法,系统评价CTR植入对高度近视白内障患者的治疗效果,以期为临床上高度近视白内障患者治疗方案的选择提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

使用计算机检索外文数据库MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library以及中文数据库中国知网、万方数据、维普数据库。外文数据库检索式为(“capsular tension ring”OR“CTR”) AND (“myopi*” OR “shortsight” OR “nearsight” OR “High myopi*”) AND “cataract”;中文数据库检索式为(“囊袋张力环” OR “CTR”) AND (“近视” OR “高度近视”) AND “白内障”。检索语言限制为英文及中文,检索文献的起止时间为建库起至2020年10月。

1.2 文献纳入与排除标准

首先阅读所有检索文献的摘要,在排除明显不符合纳入标准的文献后,对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读,根据预先拟定的文献纳入与排除标准确定最终纳入的文献。纳入标准:(1)研究类型 随机对照试验、非随机对照试验以及队列研究;(2)研究对象 白内障术前合并近视度数≥-6.00 D或眼轴长度≥25.00 mm的患者,既往无眼科手术史或眼部外伤史,未患有其他可能影响视力的眼病;(3)手术方式 试验组手术方式为超声乳化白内障吸除及IOL联合CTR植入术;对照组手术方式为超声乳化白内障吸除及IOL植入术;(4)结局指标 含有以下至少1项:术后最小分辨角对数(logarithm of the minimum angle of resolution,LogMAR)最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA),术后相关并发症如PCO、CCS、RD。排除标准:(1)综述、会议报告及数据重复文献;(2)无相关结局指标或无法获得全文。

1.3 数据提取及偏倚风险评估

由2位研究人员独立提取数据并将结果进行比较,对结果产生分歧时,则由第3位研究人员讨论解决。对重复发表研究,选择报告最全面、随访时间最长的资料数据。从纳入文献中提取以下资料:作者姓名、发表时间、基线特征(包括样本量、年龄、术前屈光度、眼轴长度)、随访时间及结局指标(术后BCVA、PCO、CCS、RD)。根据Cochrane系统评价手册的质量评价表分别从7个方面对纳入的随机对照试验进行评估:(1)随机序列生成(选择偏倚);(2)分配方案隐藏(选择偏倚);(3)对受试者与试验人员施加盲法(实施偏倚);(4)对结果评估者施加盲法(测量偏倚);(5)结果数据的完整性(随访偏倚);(6)选择性报告结果(报告偏倚);(7)其他偏倚。采用改良的Jadad量表分别从4个方面对纳入的随机对照试验进行评分:(1)随机分配过程;(2)分配方案隐藏;(3)双盲的实施;(4)退出和失访。其中前3项各占2分,描述清楚为2分,描述不清楚为1分,描述不恰当为0分,对第4项退出和失访有描述为1分,未描述为0分。总分为7分,其中1～3分为低质量文献,4～7分为高质量文献。选用MINORS量表评价非随机对照试验,该质量评价标准共有12项条目:(1)明确报告了研究目的;(2)纳入病例的连续性;(3)前瞻性地收集数据;(4)结局指标能否恰当反映研究目的;(5)结局指标评价的客观性;(6)随访时间是否充分;(7)失访率低于5%;(8)预先估算样本量;(9)对照组的选择是否恰当;(10)对照组是否同步;(11)组间基线是否可比;(12)统计分析是否恰当。评分标准如下:未报道为0分;有报道但不充分为1分;有报道且提供了充分的信息为2分。总分为24分,其中0～13分视为低质量文献,14～18分视为中等质量文献,19～24分视为高质量文献。选用NOS量表对纳入的队列研究进行质量评价:研究对象的选择为4分,组间可比性为2分,暴露水平为3分,总分为9分,其中0～3分为低质量文献,4～6分为中等质量文献,7～9分为高质量文献。纳入文献潜在的发表偏倚用漏斗图体现,并采用Egger检验评价发表偏倚。

1.4 统计学方法

采用Revman 5.3统计学软件进行统计分析。设定95%置信区间(confidence interval,CI),采用平均差(mean difference,MD)和比值比(odds ratio,OR)分别作为计量资料和计数资料的统计分析量。采用χ2检验判断各研究结果间的异质性,检验水准为α=0.1,同时结合I2值定量评价统计学异质性的大小。当I2值<50%且P≥0.1时,使用固定效应模型;当I2值>50%且P<0.1时,应用随机效应模型,表明存在显著异质性,并进行敏感性分析和亚组分析以探讨可能的异质性来源。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息

数据库检索初步筛选得到280篇文献,排除210篇重复文献后,通过阅读题目和摘要排除与本研究无关的45篇文献,对筛选获得的25篇文献进行全文阅读,排除17篇未提供相关结局指标的文献,最终纳入8篇文献。其中6篇文献的研究类型为随机对照试验,1篇为非随机对照试验,1篇为队列研究。纳入研究对象共2 085眼,其中试验组1 054眼,对照组1 031眼。纳入研究流程见图1。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的一般特征Table 1 Characteristics of included studies文献发表年份眼数(试验组/对照组,n)年龄(岁)术前屈光度(D)眼轴长度(mm)随访时间(周)研究类型赵江月等[5]200922/2235.50±5.40-8.50- -19.00NA6随机对照试验彭华琮等[6]2010549/53258.13±9.10-7.00--9.0031.10±2.1072随机对照试验林涛等[7]2012275/27039.34±14.75-6.00- -14.0027.58±1.3472随机对照试验Halili等[8]201234/3455.70±10.10≥-6.00≥25.0096非随机对照试验Keles等[9]201478/7550.00-89.00≥-6.00≥25.0048队列研究方石峰等[10]201553/5341.00-68.00≥-6.00NA24随机对照试验韩玉彤等[11]201719/2160.00-79.00≥-6.0026.00-28.9924随机对照试验王洪亮等[12]202024/2464.23±6.78≥-10.00≥27.0012随机对照试验 注:NA:未提及 Note:NA:not mentioned

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of literature selection

根据Cochrane系统评价手册的质量评价表对随机对照试验得出的偏倚风险见图2。在实施偏倚和测量偏倚这2个条目上,由于所有研究均未在文献中报道,故存在未知的偏倚。在随机序列生成、分配方案的隐藏、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚这5个条目中,大多数文献被判定为低风险。根据相应的质量评价量表,8篇纳入文献中有7篇被认定为高质量临床研究(表2～4)。漏斗图结果显示各文献在图形上分布基本对称(图3);Egger检验提示发表偏倚较小(t=-1.53,P=0.20)。

图2 随机对照试验的偏倚风险报告图Figure 2 Bias assessment of the included randomized clinical trial studies

图3 发表偏倚漏斗图 SE:标准误;OR:比值比Figure 3 Funnel plot for publication bias SE:standard error;OR:odds ratio

表2 纳入随机对照试验的改良Jadad量表评分Table 2 Modified Jadad scale score of included randomizedclinical trial studies文献发表年份随机分配过程(分)分配方案隐藏(分)双盲的实施(分)退出和失访(分)总计(分)赵江月等[5]200911114彭华琮等[6]201011114林涛等[7]201211114方石峰等[10]201511114韩玉彤等[11]201701113王洪亮等[12]202022116

表3 纳入非随机对照试验的MINORS量表评分Table 3 MINORS scale scores of the only included non-randomized controlled trial文献发表年份明确报告了研究目的(分)纳入病例的连续性(分)前瞻性的收集数据(分)结局指标能否恰当反映研究目的(分)结局指标评价的客观性(分)随访时间是否充分(分)失访率低于5%(分)预先估算样本量(分)对照组的选择是否恰当(分)对照组是否同步(分)组间基线是否可比(分)统计分析是否恰当(分)总计(分)Halili等[8]201220222210222219

表4 纳入队列研究的NOS量表评分Table 4 NOS scale score of the only included cohort study纳入文献发表年份研究对象的选择(分)组间可比性(分)暴露水平(分)总计(分)Keles等[9]20143227

2.2 纳入研究偏倚分析

2.3 各组间治疗效果meta分析

2.3.1术后BCVA比较 纳入文献中有3篇文献[5,10,12]报道了术后1周、1个月、3个月、6个月的BCVA情况,以及术后BCVA的LogMAR均数和标准差。各文献间术后各时间点合并效应量异质性检验均I2=0%且P≥0.1,均采用固定效应模型。meta分析结果显示,试验组与对照组患者术后1周、1个月、3个月的BCVA比较差异均无统计学意义(均P>0.05),而试验组患者术后6个月BCVA明显高于对照组,差异有统计学意义(MD:-0.11;95%CI:-0.15～-0.07;P<0.01)(图4)。

图4 2个组术后不同时间点BCVA比较森林图 A:术后1周 B:术后1个月 C:术后3个月 D:术后6个月 Phaco:超声乳化白内障吸除术;IOL:人工晶状体;CTR:囊袋张力环;CI:置信区间Figure 4 Forest plots comparing postoperative BCVA at different time points between the two groups A:1 week after surgery B:1 month after surgery C:3 months after surgery D:6 months after surgery Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

2.3.2术后PCO发生率比较 纳入文献中有6篇文献[5-10]报道了术后PCO的情况,合并效应量的异质性检验I2=0%且P=0.52,采用固定效应模型。meta分析结果显示,试验组患者PCO发生率低于对照组,差异有统计学意义(OR:0.24;95%CI:0.15～0.36;P<0.01)(图5)。

图5 2个组患者术后PCO发生率比较森林图 Phaco:超声乳化白内障吸除术;IOL:人工晶状体;CTR:囊袋张力环;CI:置信区间Figure 5 Forest plots comparing postoperative PCO incidence between the two groups Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

2.3.3术后CCS发生率比较 纳入文献中有2篇文献[10-11]报道了术后CCS的情况,合并效应量的异质性检验I2=0%且P=0.33,采用固定效应模型。meta分析结果显示,试验组患者术后CCS发生率低于对照组,差异有统计学意义(OR:0.08;95%CI:0.01～0.65;P=0.02)(图6)。

图6 2个组患者术后CCS发生率比较森林图 Phaco:超声乳化白内障吸除术;IOL:人工晶状体;CTR:囊袋张力环;CI:置信区间Figure 6 Forest plots comparing postoperative CCS incidence between the two groups Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

2.3.4术后RD发生率比较 纳入文献中有2篇文献[7,9]报道了术后RD的情况,合并效应量的异质性检验I2=0%且P=0.94,采用固定效应模型。meta分析结果显示,试验组患者术后RD发生率低于对照组,差异有统计学意义(OR:0.21;95%CI:0.05～0.82;P=0.02)(图7)。

图7 2个组患者术后RD发生率比较森林图 Phaco:超声乳化白内障吸除术;IOL:人工晶状体;CTR:囊袋张力环;CI:置信区间Figure 7 Forest plots comparing postoperative RD incidence between the two groups Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

3 讨论

本研究结果显示,与单纯超声乳化白内障吸除及IOL植入术相比,联合应用CTR能提高高度近视合并白内障患者术后远期BCVA,减少术后PCO、CCS及RD等的发生。

早期的研究表明,CTR能减少白内障患者术后IOL的移位[13]。由于高度近视合并白内障患者的晶状体后囊膜变薄、晶状体悬韧带功能不足,术后容易出现囊袋的松弛、皱褶或收缩,使IOL发生偏心或倾斜;而IOL的移位增加了患者术后波前像差,降低了术后视觉质量并减弱了视觉功能[14]。联合CTR植入可以产生向囊袋四周方向的张力,对囊袋具有支撑作用,恢复因悬韧带功能不足而塌陷的囊袋形态,并对抗其余部分悬韧带的向心性牵拉,有效防止此类患者晶状体悬韧带的断裂,从而降低IOL偏心和倾斜的发生率[15]。Schild等[16]使用Haigis及SRK/T公式预测高度近视白内障患者IOL屈光度,发现单纯超声乳化白内障吸除及IOL植入术组与联合CTR植入组之间2种计算公式的预测误差无显著差异,但联合CTR植入组的平均绝对预测误差的方差值低于单纯超声乳化白内障吸除及IOL植入术组,提示联合CTR植入有提高IOL屈光度计算公式准确性的趋势。韩玉彤等[11]的研究纳入了40例高度近视合并白内障患者,结果发现行超声乳化白内障吸除及IOL联合CTR植入术的患者术后6个月BCVA为0.62±0.28,优于超声乳化白内障吸除及IOL植入术的0.54±0.32;IOL总偏心量为(0.11±0.02)mm,总倾斜度为(0.21±0.74)°,分别小于超声乳化白内障吸除及IOL植入术的(0.24±0.97)mm和(1.24±0.97)°,差异均有统计学意义。提示CTR对高度近视合并白内障患者术后IOL的位置具有稳定作用。另一方面,高度近视合并白内障患者通常存在较大的角膜散光,且近视程度与角膜散光呈线性正相关[17]。对于合并规则角膜散光的白内障患者,散光矫正型IOL(Toric IOL,TIOL)矫正角膜散光的临床效果已得到肯定[18-19]。Zhao等[20]对高度近视合并白内障患者进行了术后6个月的随访,发现行TIOL联合CTR植入术的患者IOL发生旋转者4例(4/16),平均残余散光度为(-0.50±0.25)D;单纯行TIOL植入术的患者IOL发生旋转者12例(12/18),平均残余散光度为(-1.25±0.33)D,不同手术方式组术后IOL发生旋转的比例比较差异有统计学意义。该研究说明联合植入CTR可有效提高高度近视合并白内障患者TIOL植入后的旋转稳定性。

PCO是白内障术后或晶状体外伤后,残留的晶状体上皮细胞增生、迁移、上皮-间质转化、晶状体纤维再生而形成后囊膜混浊,是白内障术后常见的并发症[21]。研究报道白内障超声乳化吸除及IOL植入术后1年PCO的发生率为11.8%,术后5年的发生率为18.4%～38.4%,而儿童白内障术后PCO的发生率甚至达到100%[22]。虽然临床上可以采用Nd:YAG激光切开混浊的后囊膜治疗PCO,但存在激光损伤IOL的风险,且术后可能发生眼压升高、黄斑囊样水肿、眼内炎症、晶状体脱位等并发症[23],因此预防PCO的发生显得尤为重要。目前尚缺少能有效预防PCO发生的药物,主要通过改进白内障手术方式、提高医师手术技巧、改善IOL材料和设计等来预防或减少PCO的发生[24]。本研究结果显示,联合CTR植入治疗高度近视合并白内障患者能有效减少术后PCO的发生。推测CTR抑制PCO发生的机制包括:(1)有效减少IOL光学部与后囊膜之间的间隙 高度近视白内障患者眼轴较长,囊袋直径较大[25],且近视屈光度越大,植入的IOL越薄,因此IOL光学部与后囊膜接触不紧密;植入CTR可减少IOL光学部与后囊膜之间的间隙[26],有效抑制晶状体上皮细胞向后囊膜的增生和迁移,从而有效预防PCO的发生[27]。(2)有效抑制后囊膜皱褶 晶状体上皮细胞可沿后囊膜皱褶增生和迁移,当植入CTR后,其可以在囊袋内形成均匀分布的离心力,减少囊袋非对称性张力,使其充分展开,减少后囊膜皱褶的形成,抑制了晶状体上皮细胞沿后囊膜皱褶的增生和迁移,从而抑制PCO的发生[28];(3)使前囊膜边缘远离IOL表面和后囊膜 植入CTR可抑制前囊膜边缘的晶状体上皮细胞向后囊膜的增生和迁移[29]。

CCS通常发生在白内障手术行前囊膜连续环形撕囊的情况,在术后的炎症刺激下,晶状体前囊膜下残留的晶状体上皮细胞分泌多种细胞因子,从而引起晶状体纤维增生和胶原合成增加[30]。CCS主要表现为前囊膜机化混浊,前囊膜连续环形撕囊直径和面积缩小,可导致囊袋内的IOL发生偏心、倾斜和移位[31]。当患者的悬韧带功能正常时,其囊袋收缩不足以导致IOL位置的变化;高度近视患者常伴有晶状体悬韧带功能异常,当囊袋收缩产生的向心力超过晶状体悬韧带的离心牵引力时,就可能出现CCS。因此,高度近视是CCS发生的主要危险因素之一[32]。Tehrani等[33]研究显示,囊袋收缩的程度与眼轴长度呈线性正相关,即眼轴越长,囊袋收缩的程度越大,发生CCS的风险越高。Kurz等[34]发现CTR能抑制白内障患者术后囊袋的收缩。此外,Takimoto等[35]报道CTR也能减轻晶状体悬韧带功能异常患者术后囊袋的收缩。本研究结果显示,联合植入CTR患者术后CCS的发生率低于不植入CTR患者,差异有统计学意义,其原因可能在于CTR能有效分散悬韧带的张力以及对抗囊袋收缩产生的向心性牵拉力。

白内障术后发生RD的危险因素包括长眼轴、高度近视、后囊膜完整性丧失等[36],而高度近视是白内障术后发生RD的常见危险因素[37]。高度近视合并白内障患者常表现为眼轴较长、后囊膜变薄、玻璃体液化,导致后囊膜对玻璃体的支撑作用减小,容易发生玻璃体位置前徙,产生对视网膜的机械性牵拉作用。此外,高度近视患者行白内障手术后,通常会造成晶状体的生理位置和玻璃体的理化性质改变,导致巩膜及晶状体后囊膜的支撑力进一步减弱[38]。CTR的植入能支持晶状体囊袋,加强其对玻璃体的支撑作用,从而减轻因玻璃体位置前徙对视网膜产生的牵拉。CTR在囊袋内形成向外的离心牵引力,能抵抗手术操作过程中对囊袋的向内牵引力,一定程度上也减少了后囊膜破裂的发生;一旦后囊膜破裂,将导致玻璃体的流失,造成视网膜的机械性牵拉作用,从而导致RD[39]。此外,PCO和CCS并发症常采用Nd:YAG激光治疗,而Nd:YAG激光对视网膜有直接损害,可加快玻璃体液化,存在增加RD发生率的风险[40]。CTR可抑制高度近视合并白内障患者术后PCO和CCS的发生,减少Nd:YAG激光的使用,从而有效减少术后RD的发生。

综上所述,联合应用CTR治疗高度近视合并白内障可以提高术后视觉质量,减少术后并发症的发生。但本研究仍然存在一些不足:(1)目前研究CTR治疗高度近视合并白内障的文献有限,而且纳入文献的研究类型并非单纯的随机对照试验研究,对研究的同质性存在一定影响,尚有待开展更多高质量大样本的临床研究来进一步阐明这种因果关系;(2)核性白内障可能导致屈光度的改变,而部分文献在纳入对象时仅依据屈光度未考虑眼轴长度,对结论可能产生一定的影响;(3)纳入研究的部分指标数量较少,统计学效能可能不足,且由于随访时间有限,纳入文献均未涉及囊袋复合体脱位;(4)本研究未考虑患者的年龄因素,可能会影响研究结果,需要在将来研究中进一步探讨和完善。尽管本研究存在一定的局限性,但研究结果仍具有一定的临床价值。今后的研究应重视循证医学制定的规范,设计严谨可行并符合临床实际的研究方案,减少各种偏倚的产生,为临床和科研提供更真实可靠的循证医学证据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李小禹:研究设计和实施、数据采集和分析/解释、论文撰写;曾维银:实施研究、采集数据;谭青青、兰长骏:审阅和修改论文;廖萱:研究设计、数据分析、论文修改、对文章知识性内容作批评性审阅