乳腺癌改良根治术中应用超声刀行腋窝淋巴结清扫的临床应用价值

郝方方

河南科技大学第一附属医院乳腺外科 洛阳 471000

乳腺癌是女性发病率较高的一种恶性肿瘤,近年来,随着乳腺癌诊疗水平的快速提升,靶向和免疫治疗的应用,早期乳腺癌(Ⅰ～Ⅱ期)患者的治愈率随之提高[1]。虽然缩小手术范围(如保乳手术、前哨淋巴结活检术等)、加强围术期综合辅助治疗的策略已在临床获得广泛共识[2-3],但保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术(Auchincloss)因具有创伤小、疗效确切等优势,目前仍是治疗早期乳腺癌的常用术式之一[3]。但Auchincloss术中需常规清扫腋窝淋巴结,有引起淋巴漏导致术后皮下积液、腋窝积液、上肢淋巴水肿等并发症的风险,不利于患者术后早期康复[4]。本研究通过对84例行Auchincloss术治疗的早期乳腺癌患者的临床资料进行分析,探讨术中应用超声刀行腋窝淋巴结清扫的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-06—2022-05我院乳腺外科行Auchincloss术治疗的64例乳腺癌患者的临床资料。纳入标准: (1)女性,均经手术、术中冰冻切片及术后病理学检查结果明确诊断,TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期。(2)单侧单病灶,均由同一治疗团队完成Auchincloss术。(3)患者的认知及沟通功能正常。排除标准:(1) 伴有冠心病、高血压等全身基础疾病者。(2)合并其他部位的恶性肿瘤者。(3)术前近期接受过放化疗者。按术中腋窝淋巴结清扫使用的器械不同分为超声刀组和电刀组,每组32例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法气管插管全身麻醉,患者取平卧位,患侧上肢外展,常规消毒、铺巾。以肿瘤为中心距肿瘤边界≥3 cm行横梭形切口。电刀游离皮瓣,内、外侧分别至胸骨正中线和背阔肌前缘。上达锁骨下缘,下平肋弓上缘。在胸大肌筋膜与乳腺浅筋膜深层间的疏松结缔组织中应用电刀自上而下,由内到外将整个乳房游离至背阔肌前缘。提起胸大肌,仔细清扫肌间脂肪淋巴组织。提起胸小肌,沿腋静脉、胸背神经、胸长神经自内而外清扫腋窝各组淋巴脂肪组织。注意做好腋静脉,以及胸背、胸长、肩胛下、胸壁外侧等神经的保护措施。清扫过程中,超声刀组应用超声刀(Harmonic Focus,16 mm剪式弧形刀头,主机输出功能设定3挡或5挡,工作频率55～100 kHz,振动幅度50～100 μm,美国强生公司)直接将小血管和淋巴管分支夹闭、切断。电刀组则用电刀电凝小血管,对直径较大(>3 mm)的分支血管采用丝线结扎。最后沿背阔肌前缘将乳房和腋窝各组淋巴脂肪组织整体切除。创面严密止血,并用蒸馏水、氟尿嘧啶液冲洗。胸骨旁及腋下常规放置引流管,接负压吸引装置,加压包扎。术后均给予抗生素预防感染,在康复医师的指导下适时开展肩关节等功能锻炼[5-6]。

1.3观察指标(1)术中情况和术后临床指标:手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数目,以及术后置管引流时间、切口愈合时间、住院时间。(2)术后并发症:皮下积液、腋窝积液、创面出血等。

2 结果

2.1术中情况和术后临床指标2组术中淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。超声刀组手术时间和术后置管引流时间,切口愈合时间、住院时间均短于电刀组,且术中出血量更少,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术中情况与术后临床指标比较

2.2术后并发症超声刀组术后并发症发生率低于电刀组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

乳腺癌改良根治术有两种术式,即保留胸大肌、切除胸小肌的Patey术和Auchincloss术,对于早期乳腺癌患者,乳腺癌改良根治术因患者术后的生存率与传统根治术无明显差异,而且因保留了胸肌,术后外观及患侧上肢功能满意度高,故目前仍是临床常用的手术方式[7]。但该术式需常规行腋窝淋巴结清扫,可一定程度破坏腋窝部位的淋巴系统,淋巴液无法完全回流,或漏出在术区的皮下,或在组织间隙聚集而引起患侧上肢淋巴水肿,对患者早期康复和按时开展后续治疗均产生严重不利影响[8]。基于此,本研究参考文献[9]在Auchincloss术中应用超声刀进行腋窝淋巴清扫。经与采用电刀清扫腋窝淋巴比较,结果显示:超声刀组的手术时间和术后置管引流时间、切口愈合时间、住院时间,以及术后并发症发生率均短(低)于电刀组,且术中出血量更少,差异均有统计学意义。充分表明了Auchincloss术中应用超声刀行腋窝淋巴结清扫的临床价值。其原因在于:(1)电刀通过电极产生高频高压、电流,在接触机体组织时加热、分离、凝固组织,切割及止血等功效肯定,尤其对细小血管的出血可有效进行切割和止血。但在使用过程中,易出现烟雾及形成焦痂,术野清晰度受到影响,不利于手术操作的精准度和时间控制;同时高温可对腋静脉、淋巴管、胸长神经、胸背神经及其伴随的血管等正常组织造成一定损害,提高术后皮下积液等并发症风险,影响术后康复效果[10]。(2)超声刀是一种新型手术器械,其利用电能转为机械能,使金属刀头产生机械振荡,导致机体蛋白质氢键断裂、组织中水分发生汽化,最终达到细胞崩解,准确切割组织和凝固血管等目的,止血和闭合淋巴管效果更确切,特别适用于较大血管、重要脏器与周围组织的分离与切割[11-12]。超声刀使用过程中不产生高频高压电流,亦不产生烟雾、焦痂,不但淋巴结清扫及保护重要血管和神经等手术操作精准度得到更好保证,术中出血量更少,而且能够有效避免术中热损伤和术后皮下积液等风险,有利于促进患者术后早期康复[9]。(3)文献报道[13],机体产生应激反应程度与手术创伤呈正相关,在乳房切除和腋窝淋巴结清扫术中相对于高频电刀,使用超声刀通过机械振荡分离组织能够降低局部组织的损伤程度,机体应激反应程度相对更轻,手术安全性更好。

综上所述,在Auchincloss术中应用超声刀清扫腋窝淋巴结,具有创伤小,术后切口愈合快和并发症风险低等优势。