脊柱内镜下单侧椎板间入路双侧椎管减压与腰椎椎间融合术治疗老年腰椎管狭窄症效果对比研究

梁晓飞 李志磊 王建法

1)郑州阳城医院脊柱外科 登封 452470;2)郑州市中心医院神经脊柱外科 郑州 450000

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS),好发于中老年群体,因退行性病变造成腰中央椎管、椎间孔、神经根管狭窄,以及血液循环障碍、神经组织受压所致,以间歇性跛行、腰腿痛为主要临床表现[1-2]。对经3个月规范非手术治疗无显著效果的患者,需给予手术治疗,以解除脊髓压迫,恢复椎间关节载荷能力[3]。腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和脊柱内镜下单侧椎板间入路双侧椎管减压术(endoscopy-unilaterallaminectomy for bilateral decompression,Endo-ULBD)是临床常用的治疗LSS的手术方法[4-5]。本研究通过病例对照分析,以比较Endo-ULBD与PLIF治疗老年LSS患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2022-05郑州阳城医院脊柱外科行手术治疗的老年LSS患者的临床资料。纳入标准:(1)均有间歇性跛行、腰骶痛、腿痛等症状,经3个月规范非手术治疗效果欠佳。(2)均经CT、MRI检查证实为单节段LSS[6]。(3)临床资料完整。排除标准:(1)峡部裂滑脱及节段不稳、腰椎骨折、马尾神经综合征、脊柱结核、椎间盘炎、椎管畸形、腰椎结构异常、骨质破坏、骨质疏松等患者。(2)合并恶性肿瘤、凝血功能异常、自身免疫性疾病,以及精神类疾病,依从性差的患者。共纳入112例患者,按手术方案分为Endo-ULBD组和PLIF组,各56例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经院医学伦理委员会批准,患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全麻,患者取俯卧位,轻微屈髋、屈膝,C型臂X线机透视定位手术节段、上下椎弓根、后正中线并标记,常规消毒、铺巾。PLIF:于手术节段作10～12 cm后正中切口,剥离骨膜及椎旁肌,暴露关节突外缘及椎板。于人字棘处开路、开口、攻丝,置入适宜椎弓根螺钉。C型臂X线机透视明确位置满意后,牵开椎旁肌,咬除相应棘突、棘上及棘间韧带,切除下关节突、全椎板、增生内聚处上关节突内缘、肥厚黄韧带,扩大神经根管、中央椎管;朝对侧牵开硬膜囊,切开纤维环,去除相应椎间盘,刮除上下终板软骨。探查出口根及走行根后实施松解,植入自体骨块,填充椎间融合器。探查神经根活动满意,C型臂X线机透视位置良好。清除残留骨块及髓核组织,预弯椎弓根钉,纵棒相连,加压固定。止血,冲洗创口,放置引流,关闭切口。Endo-ULBD:自关节突出处旁开1.2～1.5 cm切口入镜。分离关节突表层的椎板及软组织,放置工作套管,置入内窥镜。止血,显露骨面,明确减压范围,磨钻打薄,以椎板咬骨钳打开椎管至黄韧带止点。咬除对侧部分棘突根部,磨钻磨除上下椎板1/2及关节突内缘增生骨质,扩大侧隐窝,切除黄韧带,减压神经根及硬膜囊。探查减压效果满意后缝合切口,无菌敷料覆盖。2组术后行消肿、抗感染、止痛等常规治疗。

1.3观察指标(1)手术效果指标:切口长度、手术时长、术中失血量、住院时长。(2)术前和术后1个月、3个月时,以视觉模拟评分法(VAS)[7]评价腰腿疼痛程度:总分10分,分值越低,腰腿疼痛越轻。以腰椎功能(JOA)评分[8]评价腰椎功能:总分29分,分值越低,腰椎功能越差。统计CT影像学指标:椎管面积、突出物侵占比。(3)术后3个月依据MacNab标准[9]评估疗效。优:活动未受限,腰腿痛等症状全部消失。良:偶有腰腿痛等临床症状明显改善,无间歇性疼痛。可:临床症状有所减轻,但伴间歇性疼痛,可影响正常工作和生活。差:未及上述标准。将优、良例数计入优良率。

2 结果

2.1手术指标Endo-ULBD组的切口长度、手术时长、术中失血量、住院时间均少(短)于PLIF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术指标比较

2.2手术前后VAS、JOA评分和CT影像学指标术前2组患者的VAS、JOA评分和 CT影像学指标差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的JOA、VAS评分和 CT影像学指标均较术前显著改善,其中Endo-ULBD组患者的改善效果优于PLIF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后VAS、JOA评分和CT影像学指标比较

2.3手术效果Endo-ULBD组的手术优良率高于PLIF组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术效果比较[n(%)]

3 讨论

研究表明,关节突增生内聚、黄韧带肥厚、椎间盘退变或突出、椎体不稳定等均为LSS常见病因,经3个月规范非手术治疗无效者,需实施手术解除神经压迫、扩大神经根,快速改善临床症状[10-11]。

PLIF为临床治疗LSS患者的常用术式,具有操作便捷、视野开阔等优势,可去除增生关节突、增厚黄韧带、前方椎间盘组织及全部椎板,充分松解硬膜囊及椎管;经椎间植骨、椎弓根螺钉植入,重建腰椎稳定性。但手术切口长,术中需对多裂肌广泛骨膜下剥离,易损伤腰神经后支,引发术后腰骶痛;加之大面积切除棘间韧带、棘突等,可对后柱稳定性产生破坏,影响患者术后恢复[12-13]。与传统PLIF相比,Endo-ULBD具有以下几点优势[14-15]:(1)手术切口仅1.5 cm左右,对多裂肌、深筋膜剥离范围小,能最大限度保留肌肉附着点。(2)术中无需长时间牵拉肌肉组织,可更好保护周围血运,减少术中出血和减轻术后腰背疼痛。(3)脊柱内镜能将术野放大20倍以上,有助于精确切除病灶组织及黄韧带、骨质等,充分显露椎管,并进行270°减压。在达到理想减压效果的同时,保留了脊柱后方韧带复合体完整性和腰椎的稳定性,有助于患者术后恢复。(4)无需放置内植物,简化手术操作,可缩短手术时长。

本研究通过病例对照分析,比较了Endo-ULBD与PLIF治疗老年LSS患者的效果。结果显示,Endo-ULBD组的切口长度、手术时长、术中失血量、住院时长均少(短)于PLIF组,术后的JOA、VAS评分和CT影像学指标均优于PLIF组,手术优良率均高于PLIF组,差异均有统计学意义。充分表明了Endo-ULBD治疗老年LSS患者的可行性与良好效果。

综上所述,Endo-ULBD治疗老年LSS患者,有助于优化手术相关指标及CT等影像学指标、减轻患者的疼痛感、提高腰椎功能和临床效果,可作为目前治疗老年LSS患者的首选术式。