DAA入路和后外侧入路全髋关节置换术近期疗效对比研究

汪翔 王华 王斌 张海龙 刘新晖

江苏南京市江宁医院骨二科 南京 211100

随着老龄化问题日益严峻,愈来愈多的患者因股骨头坏死、类风湿髋关节炎、髋部骨折等疾病需手术治疗[1]。全髋关节置换术(total hip arthroplasties,THA)为目前临床治疗严重髋部疾病的重要术式。资料显示,THA可快速恢复髋关节功能,避免股骨头缺血坏死,改善患者的预后[2]。直接前入路(direct anterior approach,DAA)和后外侧入路(posterolateral approach PLA)为THA常用的手术入路[3]。本研究回顾性分析行THA患者的临床与随访资料,以比较DAA和PLA的近期效果,为THA入路方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021-01—2022-01在本院行THA的患者的临床资料。纳入标准:(1)经X线检查证实为Ficat Ⅳ期股骨头坏死或严重髋关节骨关节炎。(2)均具备THA手术指征且初次行THA。(3)单侧病变。(4)髋关节功能、股四头肌肌力正常。(5)病例资料完整。排除标准:(1)合并严重股骨近端畸形。(2)无法耐受THA或麻醉。(3)合并严重骨质疏松。(4)凝血功能异常。(5)智力或精神失常。共纳入90例患者,依据不同手术入路分为DAA组(30例)和PLA组(60例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法气管插管全身麻醉。PLA组:患者取健侧卧位,以大转子为中心作8～13 cm切口。逐层切开显露股骨近端,离断外旋肌群,显露并切除后方关节囊,取出股骨头并清理梨状窝。显露髋臼,打磨髋臼后植入生物型髋臼杯。显露股骨近端,定位后以髓腔锉于前倾15°由小到大逐级扩髓并植入股骨柄。安置适宜型号股骨头假体,C型臂X线机透视确认满意后,放置引流并关闭切口。DAA组:患者仰卧位,以髂前上棘下2 cm及近端2 cm为起点向腓骨头方向作7 cm切口。钝性分离臀大肌、臂中肌,于臀中肌前l/3处切断。切开股外侧肌远端暴露股骨颈,拉钩牵开肌肉以暴露髋关节前方关节囊。经阔筋膜张肌与股直肌间隙进入关节囊。结扎旋股动脉分支。“T”形切开关节囊,暴露并截断股骨颈,取出股骨头。其余步骤同PLA组。不放置引流管。术后2组均予以抗感染、抗凝,以及预防并发症。PLA组在术后24 h内视情况拔除引流管。患者麻醉清醒后开始床上髋关节功能锻炼。术后均获随访6个月。

1.3观察指标(1)围术期及髋臼假体学指标:手术用时、切口长度、术中出血量和术后住院时间。术后第1天行骨盆正位X线检查髋臼前倾角、髋臼外展角。(2)分别于术前、术后第3天采集患者空腹静脉血 5 mL,使用ELISA法检测疼痛因子:去甲肾上腺素(NE)、P物质(SP)、5羟色胺(5-HT)水平。并使用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度。(3)髋关节功能及外展肌力矩:分别于术后1个月、3个月、6个月采用Harris髋关节功能评分(HHS)评价髋关节功能(分值越高,功能越佳)。使用手持测力计测量髋关节外展肌的最大自主等距收缩,测算髋关节外展肌力矩。采用被动角度再生试验评价本体感觉(3次髋关节被动角度试验的均值)。(4)并发症:术中股骨近端骨折、股外侧皮神经损伤,以及术后切口感染、假体周围感染、关节脱位。

2 结果

2.1围术期及髋臼假体学指标DAA组患者的手术用时长于PLA组、切口长度短于PLA组,术中出血量和术后住院时间、髋臼前倾角、髋臼外展角均少(小)于PLA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期及髋臼假体学指标比较

2.2疼痛因子及VAS评分术前2组患者的疼痛因子及VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天,2组患者的疼痛因子及VAS评分均较术前升高;但DAA组疼痛因子及VAS评分均低于PLA组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后疼痛因子及VAS评分比较

2.3术后HHS评分、外展肌力矩及髋关节被动角度术后1、3、6个月,DAA组的HHS评分、外展肌力矩均高于PLA组。差异均有统计学意义(P<0.05);2组患者术后1、3、6个月患侧髋关节被动角度虽均高于健侧,但DAA组的被动角度均低于PLA组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后HHS评分、外展肌力矩及髋关节被动角度比较

2.4并发症DAA组术后并发症发生率低于PLA组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组手术并发症比较[n(%)]

3 讨论

老年人因视力和听力减退,行动和反应迟钝,且多存在骨质疏松等,易发生股骨头坏死、髋部骨折等髋部疾病;非手术治疗需长期卧床而引发压疮、肺部和泌尿系感染等相关并发症,加之患者合并内科系统疾病较多,故致残率和病死率较高[4]。THA借助置入人工关节假体以建立并恢复关节结构、功能,因具有患者卧床时间短,可早期开始功能训练,有效降低并发症发生率和病死率等优势,已在临床广泛开展[5]。THA有前方入路、外侧入路,以及后方入路等多种入路方式,其中最常用的入路方式是PLA和DAA[6-7]。

本研究通过病例对照分析,比较了DAA和PLA行全THA的近期效果,结果显示,DAA组的切口长度短于PLA组,术中出血量和术后住院时间,以及髋臼前倾角、髋臼外展角均少(低)于PLA组,差异有统计学意义。表明DAA更有益于促进患者术后康复。其原因为:(1)PLA术中需要从后方绕过股骨大转子逐层切开暴露关节囊及其包裹的股骨头,因此手术切口较大。而且为充分显露髋关节,还需剥离、切断髋关节外旋肌等周围肌群进入关节囊,故创伤较大、出血量较多,影响患者术后恢复[8]。(2)DAA是从前方经肌肉间隙暴露髋关节,对关节周围肌肉的损伤程度较轻,因此创伤较小,有利于优化髋臼假体学指标[9]。本研究中,术后第3天时,2组患者的疼痛因子及VAS评分均较术前升高,但DAA组上述指标均低于PLA组。而且术后1、3、6个月时,DAA组的HHS评分、外展肌力矩均高于PLA组。差异均有统计学意义。提示DAA可减轻患者的术后疼痛程度,有利于早期下床康复训练及髋关节功能的恢复。

接受THA治疗的患者多为老年群体,神经系统退化,本体感觉下降,加之手术创伤,进一步损伤了患者的本体感觉功能,增加其跌倒与关节脱位的风险[10]。本研究结果显示,术后1、3、6个月时,DAA组髋关节被动角度均小于PLA组,术后并发症发生率低于PLA组,差异均有统计学意义。说明DAA有益于患者本体感觉恢复和降低并发症风险。其原因为:(1)DAA最大程度地保留了髋周组织的完整性,对肌力、本体感觉感受器的破坏最小,故对患者本体感觉的影响最轻。(2)DAA不用切断髋关节周围的外展肌,有效保留了髋关节后方软组织的完整性,故能有效预防术后发生关节脱位等并发症。

关于DAA组手术用时长于PLA组,可能与DAA较PLA对股骨侧面术野的暴露较差,增加了术中操作的难度有关。相信随着经验的积累和手术技巧的提高,手术时间会逐渐缩短。

综上所述,与传统PLA比较,经DAA实施THA,具有创伤小,有益于促进髋关节功能、本体感觉功能恢复,以及并发症风险低等优势。但关于DAA与PLA的远期疗效,后续还需延长随访时间进一步深入分析。