颅内外血运重建术治疗动脉硬化闭塞性脑血管病效果分析

刘善贤 王磊 张红赟 郑杰 邢振义

河南新乡市中心医院神经外科 新乡 453099

动脉硬化闭塞性脑血管病是一类由动脉粥样硬化病变引起的脑动脉闭塞性疾病,多由单一动脉阻塞起始,逐渐累及周围动脉,引起慢性闭塞相应症状,多见于大、中型动脉,脑血管病变亦常见[1]。其病理改变主要为动脉粥样斑块及其内部出血或破裂,引起管腔狭窄或闭塞,导致病变远端血液供应不足[2]。但这种出血往往不会累及血管壁,而仅能导致继发性血栓形成。随着微小血栓逐渐累积,管腔进一步狭窄或闭塞,引起缺血等综合表现。本病以老年患者多发,发病年龄多在50～70岁,男性多于女性,女性仅占8%～10%[3]。本研究拟通过病例对照分析,以探讨颅内外血运重建术治疗动脉硬化闭塞性脑血管病的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析新乡市中心医院神经外科2020-01—2021-12收治的动脉硬化闭塞性脑血管病患者的临床资料。纳入标准:(1)有频繁发作的脑部缺血临床症状;经血管造影提示单侧慢性大脑前/中动脉闭塞(动脉闭塞),且对侧动脉狭窄程度<50%。或缺血性烟雾病(烟雾病)。(2)脑卒中MRS评分为0～2分。(3)药物治疗2 a仍存在缺血症状。排除标准:(1)合并大面积脑梗死、其他可能导致脑血流动力学改变疾病、重要脏器实质性功能障碍、肿瘤、血液病、未良好控制的糖尿病,以及精神类疾病或认知障碍者。(2)对本研究所涉及的所有治疗方案有禁忌证或药物过敏史者。(3)妊娠期或哺乳期女性。研究共纳入符合上述标准的动脉硬化闭塞性脑血管病患者73例,依据不同治疗方案分为颅内外血运重建术组(手术组,43例)和药物治疗组(对照组,30例)。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法对照组采取药物治疗:治疗策略由医生综合判断病情后与家属商讨共同决定。包括抗凝、改善脑循环、营养脑神经药物,以及支持治疗和对症处理。手术组采用颅内外血运重建术:术前1周停止应用抗凝药物。首选临床症状严重的一侧,若两侧症状相近,则选择风险较小的半球手术。全身麻醉,取平卧位,头托垫起头部使上半身抬高,头部向对侧偏转。常规消毒、铺巾。取额颞部弧形切口行颅骨开窗。依次分离骨膜及颞肌,注意避开翼点与脑膜中动脉。对于慢性大脑前动脉或大脑中动脉闭塞患者,可通过影像学模拟技术将STA位置绘于患者头皮,根据位置建立手术切口。沿脑膜中动脉两侧依次分离硬膜,放射状分离其余部分硬膜,动脉硬化闭塞性脑血管病断离其中一支STA后穿过颞肌。选择合适的受血动脉血管,显微镜下应用微型动脉瘤夹临时夹断STA并充分修剪其顶支,再游离MCA颞后支,使用2枚动脉瘤夹阻断血管,以10-0Prolene显微缝线行STA-MCA 颞后支动脉端吻合术。吻合过程中维持系统血压20～30 mmHg,同时给予脑组织保护药物、抗凝药物。注意血流阻断时间不超过30 min。吻合结束时行血液一过性试验。提示吻合口畅通的前提下缝合硬膜,将颞肌与硬膜固定缝合,整理颅骨各骨瓣,常规皮下置引流管,依次缝合颞肌及头皮层。关窗时注意调整骨瓣高度高于周围颅骨,以防压迫脑组织。术后行血管造影以验证吻合段通透性。2组患者均获6个月随访。

1.3观察指标和疗效评价(1)手术组的近期效果:术中进行血液一过性试验及脑血管造影,评价吻合段血管的畅通性,术后进行脑血流造影,统计新生血管生成率。(2)2组患者脑部血流动力学状况:随访期间,定期行CT引导下灌注扫描,观察患者脑部基底层面血流灌注情况。选择患侧血流量(CBF)的相对值 rCBF,将术后测量值与术前(治疗前)比较。如升高>0.05,为脑部血流动力学改善;若下降>0.05,表示脑部血流动力学恶化。介于两者之间表示脑部血流动力学无变化。(3)随访期间2组患者的缺血发生情况及神经功能状况:包括短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性神经功能障碍(RIND)、进展性脑卒中,以及完全性脑卒中发生例数。(4)末次随访,采用改良版 Rankin 评分量表[4]评价患者术后神经功能恢复效果:计0～5分。0分为完全无症状;1分为尽管有症状,但未见明显残障;2分为轻度残障;3分为中度残障;4分为重度残障;5分为严重残障。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术组患者的近期效果40 例(93.02%)患者术中吻合段血管的畅通性良好,3例术中吻合段血管通畅性欠佳。25例(58.14%)术后显示明显新生血管生成。

2.32组患者远期脑部血流动力学状况6个月随访期间,手术组脑部血流动力学改善32例,无明显变化9例,2例患者出现脑血流动力学情况恶化。对照组患者仅有5例脑血流动力学改善,出现6例恶化。2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者远期脑部血流动力学状况比较[n(%)]

2.42组患者远期卒中等发生情况6个月的随访中,手术组仅发生TIA、RIND各1例,未发生进展性及完全性脑卒中。对照组发生15例TIA,12例RIND,进展性脑卒中4例,完全性脑卒中4例。2组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者远期卒中发生情况

2.52组患者Rankin评分情况2组患者治疗前的Rankin评分差异无统计学意义(P>0.05);末次随访,对照组与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。手术组的Rankin评分低于治疗前,并低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者Rankin评分情况分)

3 讨论

脑动脉粥样硬化可引起动脉硬化闭塞性脑血管病,一旦形成动脉闭塞,会导致脑组织缺血,具有较高的病死率和致残率。脑血管内皮受损可启动血小板及凝血机制,引发血栓形成,当血栓增大至足以闭塞脑血管时,则造成脑部供血缺失发生卒中[5]。药物虽能缓解患者的病情,但远期血流动力学状况及神经功能仍在缓慢恶化。颅内外血运重建术是利用颅外血液循环,改善颅内供血的一种手术,通常选择较发达的STA或颞深动脉及脑膜中动脉,从而保证多条供血途径的畅通和脑组织血供充足[6]。

本研究通过对收治的73例动脉硬化闭塞性脑血管病患者的临床资料进行分析,比较了药物与颅内外血运重建术的远期效果。结果显示,手术组43例患者在术中进行血液一过性试验及脑血管造影检查,有40例(93.02%)吻合段血管的畅通性良好,仅3例通畅性欠佳。术后25例(58.14%)患者可见明显新生血管生成。术后6个月随访期间,手术组中有32例患者的脑部血流动力学改善,9例未见明显变化,2例恶化。对照组30例患者中仅有5例脑血流动力学改善,6例恶化,19例无明显变化。远期卒中结果显示,手术组仅发生TIA、RIND各1例,未发生进展性及完全性脑卒中;对照组发生15例TIA,12例RIND,进展性和完全性脑卒中各4例。2组差异均有统计学意义。末次随访时,对照组患者的Rankin评分与治疗前差异无统计学意义;手术组患者的Rankin评分低于治疗前,并低于对照组,差异均有统计学意义。充分表明了颅内外血运重建术治疗动脉硬化闭塞性脑血管病的优势:(1)在显微镜下实施显微血管手术,便于精准操作。手术时间短于其他脑组织手术,能明显降低脑卒中发生率[7]。(2)可重建闭塞的脑血管,缓解闭塞血管所导致的缺血,降低卒中发生率[8]。(3)可重建颅外供血系统,提高局部脑组织血流灌注,丰富灌注下的脑组织,提升对抗卒中的能力[9]。(4)可减轻其他已经出现血栓的血管压力,降低血管负荷,从而降低出血性卒中风险[10]。(5)有研究指出[11],手术期间患者的脑组织处于缺血临界状态,当新的血运建立时,大量新鲜血液涌入,能使神经细胞恢复程度短时间提升,促进神经细胞修复。

综上所述,颅内外血运重建术治疗动脉硬化闭塞性脑血管病,疗效较好,能降低远期卒中发生率,并在一定程度上促进脑神经功能恢复。