胃癌根治术后患者发生腹腔感染的相关因素分析

刘圣文 赵春临

郑州大学第一附属医院胃肠外科 郑州 450052

我国胃癌的发病率和病死率分别高居全部恶性肿瘤的第2、3位[1]。目前根治性手术仍是胃癌综合治疗的重要一环。由于胃癌患者的免疫力低下,加之手术创伤等,术后易出现各种并发症,其中最常见的并发症是腹腔感染,可延长患者的住院时间、增加医疗费用,甚至导致死亡[2-3]。因此,探讨胃癌根治术后患者发生腹腔感染的相关因素,并采取针对性防治措施,是有效降低腹腔感染风险和改善患者预后的关键[4]。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2018-06—2021-06于我院胃肠外科行胃癌根治术治疗的胃癌患者的临床资料。选取50例术后发生腹腔感染的患者作为感染组,另选取同期术后未发生腹腔感染的50例患者作为非感染组。术后腹腔感染的诊断标准:(1)患者出现发热、腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征,伴有白细胞或中性粒细胞明显升高。(2)腹腔引流液或穿刺液细菌培养阳性。(3)腹部超声、CT 等影像学检查,或经再次手术探查证实存在腹腔内感染(如脓性渗出、腹腔脓肿等)。(4)腹腔引流持续时间>1 周,引流量>200 mL/d。不具备上述标准的患者纳入非感染组。

1.2研究方法

1.2.1 基线资料调查 设计基线资料填写表,收集患者的性别(男、女)、年龄(<60岁、≥60岁)肿瘤部位(上1/3、中1/3、下1/3)、肿瘤直径 (<5 cm、≥5 cm)、TNM 分期(Ⅰ期、Ⅱ～Ⅳ期)、贫血(是、否)、低蛋白血症(是、否)、糖尿病(是、否),以及手术方式(开腹、腹腔镜)、切口长度(<10 cm、≥10 cm)、术中出血量(<200 mL、≥200 mL)、手术时间(<3 h、≥3 h)。

1.2.2 危险因素分析 对行胃癌根治手术患者的基础资料先行单因素分析,将其中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析,最终确定胃癌根治术后患者发生腹腔感染的独立危险因素。

2 结果

2.1胃癌根治术后腹腔感染相关因素的单因素分析单因素分析结果显示,术前合并低蛋白血症及糖尿病、切口长度、手术时长与胃癌根治术后发生腹腔感染有关,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 胃癌根治术后腹腔感染相关因素的单因素分析[n(%)]

2.2胃癌根治术后腹腔感染危险因素的Logistics回归分析将单因素分析中具有统计学意义的因素进一步纳入 Logistic 回归分析。结果显示,合并低蛋白血症、合并糖尿病、切口长度≥10 cm是影响胃癌根治术后发生腹腔感染的独立危险因素。差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 胃癌根治术后发生腹腔感染的多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

虽然内镜等诊断技术已在我国普及开展,但由于目前尚未进行全国性胃癌筛查[5],故进展期胃癌的比例仍高达80%以上,因此,以根治性手术为主的综合策略仍是目前胃癌治疗的主要模式[6]。尽管胃癌根治术的质量和围术期的管理水平取得了显著提升,但术后严重并发症的发生率仍然较高[7-8]。其中术前并存疾病、手术创伤、术后长时间的禁食等,均可导致机体免疫能力下降,造成术后腹腔感染,不但延长住院时间,而且可因感染性休克、多器官功能衰竭而威胁患者的生命。因此,针对易发生术后腹腔感染的患者,需要对相关因素进行分析,并采取相应防治措施,最大限度降低术后腹腔感染的发生率和复发率,提升患者的生存率[9]。

Chen等[10]的研究发现,与开腹手术比较,腹腔镜胃癌根治术具有术中出血量少、住院时间短、术后并发症发生率低等优势。但Inokuchi 等[11]的荟萃分析表明,腹腔镜辅助远端胃切除术组和开放手术组间的腹腔脓肿发生率差异不显著。有研究结果显示,手术时间较长是影响胃癌根治术后腹腔感染发生率的独立危险因素,因为较长的手术时间意味手术较为困难,或术中发生了医源性损伤,或与术者的经验和工作量相关[12-13]。部分学者[14]认为,贫血会影响患者的免疫屏障,术后易受病原菌侵袭,通常会在围术期进行输血,以改善患者的贫血状态,降低术后感染率。但有研究[15]认为,输血可抑制机体 T 细胞的数量和功能而降低免疫功能,增加术后感染率。林文君等[16]则观察到,手术时间延长和切口较大,可增加术中出血量和术后术区渗血的概率。若未及时将出血引流干净,凝血块有助于细菌大量繁殖而引发腹腔感染。亦有文献资料显示,联合脏器切除与术后腹腔感染呈正相关[17-18]。即便如此,当肿瘤侵犯邻近脏器时,为达到R0 切除,联合切除仍被确定为胃癌根治性手术患者长期生存的最重要指标[19]。关于糖尿病患者容易发生术后感染,可能与脂质代谢紊乱、内皮细胞损伤和功能障碍、血小板功能异常、血管粥样硬化等生理机制导致的吻合口和残端血供不良增加瘘的发生风险,以及高血压和糖尿病常常并存,共同导致血管损伤有关[20-21]。Jönsson 等[22]指出,胶原蛋白合成取决于组织氧合,因此血液供应不足时可干扰吻合口愈合。Li 等[23]学者亦认为,术前低蛋白血症是患者术后感染性并发症发生的独立危险因素。

本研究通过病例对照分析,探讨了影响胃癌根治术后患者发生腹腔感染的相关因素。结果显示,术前合并低蛋白血症、合并糖尿病和切口长度是影响胃癌根治术后发生腹腔感染的独立危险因素,差异有统计学意义。关于手术时长不是影响胃癌术后发生腹腔感染的独立危险因素,可能与本研究为单中心数据造成的部分偏倚有关。因此,建议实施胃癌根治术的医生,尽量通过缩短术前住院时间、减少院内感染的机会,并采取有效措施纠正低蛋白血症、控制血糖,改善患者的免疫功能等,在规范操作的前提下,缩短手术切口、手术时间,以最大程度降低术后腹腔感染的风险[24]。

综上所述,合并低蛋白血症、合并糖尿病、切口长度≥10 cm是胃癌根治术后发生腹腔感染的危险因素。针对上述各种危险因素,需要外科医生术前积极纠正患者的合并症,在不影响规范手术操作的前提下尽量缩短手术切口和手术时间,以有效降低术后腹腔感染的发生概率。本研究来自单中心机构,样本量有限,具有一定局限性,因此选择性偏差可能导致部分数据存在偏倚。今后需进行多中心、大样本研究,进一步探讨影响胃癌根治术后腹腔感染的危险因素,为临床提供参考。