基于Caprini血栓风险评估量表的分级护理对重症脑出血术后患者预后影响

代立群,王 静,程 燕

(合肥市第二人民医院,安徽 合肥 230001)

重症脑出血是较为严重的脑血管疾病,常需要通过微创或开颅手术清除血肿、解除脑压迫,挽救患者生命。然而,鉴于重症脑出血疾病、肢体功能障碍、术后昏迷等因素影响,术后常易诱发下肢深静脉血栓形成(DVT)。临床调查显示,老年脑出血患者术后DVT发生率可高达40%,若伴有昏迷、偏瘫等危险因素则可高达75%[1]。DVT常影响术后康复进程,还会增加肺栓塞、死亡的风险。因此,加强重症脑卒中术后DVT预防性管理则突显得尤为重要。Caprini血栓风险评估量表是一种用于筛查、评估静脉血栓栓塞性疾病发生及危险程度的工具性量表,根据该量表评估结果实施分级预防护理干预,有助于避免盲目干预的风险[2-3]。本研究观察了基于Caprini血栓风险评估量表的分级护理应用于重症脑出血术后护理管理的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①临床诊断符合《各类脑血管病疾病诊断要点》[4]中的诊断标准,且经头颅CT或MRI检查确诊为重症脑出血;②均有手术指征,并耐受手术治疗,均接受颅脑手术治疗;③术后昏迷,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分;④均为首次脑出血发病,既往无DVT病史;⑤年龄27～82岁;⑥患者家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①既往有下肢DVT、肺栓塞等静脉栓塞病史者;②长期或近期服用抗凝药物、溶栓药物、活血化瘀类中药者;③存在物理或抗凝治疗相关禁忌者;④既往脑出血病史者;⑤伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者;⑥伴恶性肿瘤、急慢性感染性疾病者;⑦合并脑外伤、凝血功能障碍、其他引发凝血功能异常的疾病者;⑧研究期间再次出现颅内大出血、病情恶化或死亡而终止本研究者。

1.3一般资料 选择2019年5月—2022年10月在合肥市第二人民医院治疗的80例重症脑出血术后患者,按随机平行法将患者分为2组:观察组40例,其中男25例,女15例;年龄27～82(62.5±2.6)岁;出血部位:基底节20例,小脑2例,脑叶12例,丘脑2例,脑室4例。对照组40例,其中男23例,女17例;年龄42～79(63.8±2.8)岁;出血部位:基底节28例,小脑2例,脑室7例,丘脑3例。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规护理干预,包括:术后密切监测患者生命体征,观察意识、出入量、瞳孔、动脉搏动、下肢肿胀程度、皮肤颜色及温度的变化;术后为患者进行床上被动运动、按摩下肢,待患者清醒后,引导患者进行床上主动运动,并引导患者及早下床活动;对患者和家属进行健康宣教,讲解DVT的危害及早期预防的意义,提高患者干预的依从性;视情况给予压力弹力袜等物理干预、遵医嘱使用抗凝药物,以预防DVT事件发生。

1.4.2观察组 予以基于Caprini血栓风险评估量表的分级护理管理。

1.4.2.1血栓风险评估 结合Caprini血栓风险评估量表,整理并分析导致重症脑出血术后发生DVT的风险因素,共40个风险因素,如患者年龄、体质指数、实验室检查结果、基础病情恢复程度、术后生命体征变化等,再根据Caprini血栓风险评估模型评分标准进行分级,其中0分为无风险,1分为低危,2分为中危,3～4分为高危,≥5分为极高危。

1.4.2.2分级护理模式 针对Caprini血栓风险评估分级结果拟定相应的干预方案。①无风险、低危者:指导患者进食营养丰富的清淡、易消化的饮食,保持大便通畅,计算饮水量、输液量,使每日超过2 000 mL;给予基础DVT预防,如肢体摆放良肢体位、定时翻身、肢体按摩、抬高下肢(高于心脏水平),同时予以病床上被动活动,10 min/次,2次/d;待患者意识清醒后,术后24 h后在病情允许下,协助患者被动运动,并鼓励患者下床运动;每日评估下肢皮肤颜色和温度、下肢周径、下肢有无疼痛,根据下肢周径选择性使用合适的加压弹力袜。②中危者:在低危基础上实施物理预防干预,测量下肢腿围,从大腿根部至足跟采用梯度压力弹力袜,每日白天穿戴,夜间脱下检查下肢皮肤、周径、活动性,若发生异常改变停止使用压力弹力袜;对压力弹力袜使用效果不明显者,使用动静脉足泵、间歇充气加压装置(IPC),压力值设定40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),均30 min/次,2次/d,促进下肢血液循环,使用至患者能下床活动为止,使用期间观察患者的面色及生命体征,若出现异常及时停止使用。③高危、极高危者:在床头悬挂DVT高危预警标识牌,护士每日动态监测肢体颜色、温度、肿胀程度;动态监测凝血指标、下肢血管彩超结果,对DVT形成危险因素进行连续动态评估,并将结果反馈给医师;在基础预防、物理预防基础上,结合药物干预,遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物预防DVT发生,用药期间密切观察有无出血倾向;对肿胀患肢不可按摩,指导患者做蹬踏动作,改善肿胀;避免下肢及瘫痪肢体进行静脉穿刺。

1.5观察指标 ①比较2组护理后下肢皮肤变色率、肿胀率、DVT发生率,并记录术后住院时间、下肢血栓栓塞程度(采用彩色超声测定血栓最大宽度)。②记录2组肺部感染、压疮、肌肉失用性萎缩、应激性溃疡出血等并发症发生情况。③采用迈瑞DC-N3S多普勒彩色超声测定下肢股总静脉血流阻力指数(RI)、血流平均速度(Vmean)、血流最大流速(Vmax),不同时间段连续测定3次取平均值。

1.6统计学方法 研究数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。其中计数资料描述采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组VTE预防及康复管理效果比较 观察组下肢皮肤变色率、肿胀率、DVT发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。观察组术后住院时间明显短于对照组(P<0.05),血栓最大宽度明显小于对照组(P<0.05)。见表1和表2。

表1 2组重症脑出血术后患者VTE预防效果比较 例(%)

表2 2组重症脑出血术后患者康复效果比较

2.22组重症脑出血相关并发症发生情况比较 观察组重症脑出血相关并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症脑出血术后患者相关并发症发生情况比较 例(%)

2.32组下肢股总静脉血流动力学指标比较 护理前2组患者RI、Vmean、Vmax比较差异均无统计学意义(P均>0.05),护理后2组RI均较护理前明显降低(P均<0.05),Vmean、Vmax均较护理前明显加快(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组各指标改善更显著(P均<0.05)。见表4。

表4 2组重症脑出血术后患者护理前后下肢股总静脉血流动力学指标比较

3 讨 论

重症脑出血患者具备多种DVT发生风险因素,如自身疾病、术后昏迷、长期卧床、手术应激状态、肢体功能障碍、部分止血药物应用等,常会使血流缓慢、血液淤滞,并使机体处于高凝状态,凝血系统被激活,继而易使血小板聚集,在下肢静脉中形成微血栓,堵塞血管,阻碍静脉回流,形成下肢DVT[5-6]。据相关调查现实,50%的重症脑出血术后并发下肢DVT患者会形成长期并发症,会延缓下肢功能恢复,引发应激性溃疡出血等并发症,不利于术后康复,若栓子脱落,还易引发肺栓塞等致死性并发症[7]。大量临床研究证实,DVT的预防比治疗更为重要,通过有效预防管理,可使DVT发生率降低50%～60%[8-9]。由于下肢DVT形成发病隐匿,因此目前常规护理多在无禁忌基础上,通过应用物理和(或)抗凝药物进行预防性干预,尽管具有积极的干预作用,但缺少对患者危险分级和个性化预防干预,致使预防措施不全面,易使高危和极高危患者得不到重点干预,还会使无风险、低危和中危患者得到过度医疗干预,增加出血风险[10]。因此,科学评估重症脑出血术后患者DVT风险,为临床提供循证依据,并根据分级结果实施分级个性化护理干预,对促进患者预后转归具有重要的临床价值。

Caprini血栓风险评估量表是20世纪80年代研究设计的一个极为细致的个体化静脉血栓栓塞症风险评估量表,被美国胸科医师学会在静脉血栓栓塞症预防指南中所认可,该量表对获得性和先天性的风险因素进行评估,并按风险程度进行赋值,可量化评估静脉血栓栓塞症发生风险等级,并根据血栓风险分层指导临床开展分级护理,在遵循患者个体差异下,使护理措施更具针对性和科学性[11-12]。现有研究证实,对骨外伤患者应用Caprini量表进行筛查,并在其指导下实施分级个性化护理措施,可有效节约护理资源,提高护理效率,降低下肢DVT发生率[13];用于妇科围术期患者[14]、重型颅脑损伤患者[15]、脓毒症伴静脉血栓栓塞症高危患者[16]、老年结直肠癌患者[17],均可有效降低DVT发生率。

本研究对重症脑出血术后患者实施基于Caprini血栓风险评估量表的分级护理,根据Caprini血栓风险评估量表明确患者下肢DVT发生的危险等级,优化护理资源分配,对无风险、低危者实施基础DVT预防,以按摩、被动活动、下床活动为主,促进肢体和全身血液循环,避免血液聚集;中危者以物理预防为主,利用压力弹力袜、动静脉足泵、IPC装置,改变下肢静脉扩张不良状况,改善患者下肢静脉血流动力学,促进下肢血液回流,并在一定程度上增加纤溶系统活性,预防静脉微血栓形成,还可强化网状内皮系统吞噬功能,加速组织渗出液吸收,减轻下肢肿胀;对高危和极高危者以药物预防为主,以降低血液高凝状态,预防微血栓形成。对不同风险程度患者进行系统性、针对性的预防干预管理,不同风险等级患者的护理内容和强度均不相同,风险等级高的干预措施,始终是在低风险等级基础上进行扩展和延伸,不但有助于预防下肢DVT发生,减少下肢皮肤变色、肿胀,而且还可避免盲目抗凝治疗所带来的风险。

本研究结果显示,观察组下肢皮肤变色率、肿胀率、DVT发生率均明显低于对照组,术后住院时间明显短于对照组,血栓最大宽度明显小于对照组;观察组重症脑出血相关并发症发生率、下肢股总静脉RI低于对照组,Vmean、Vmax均高于对照组。结果提示,相较于常规护理干预,对重症脑出血术后患者应用Caprini血栓风险评估量表进行分级后再进行分级护理,可改善下肢血流动力学,预防下肢皮肤变色、肿胀,降低下肢DVT发生率,减少脑出血相关并发症发生,且可促进患者早期康复。然而,由于本研究所选病例相对较少,未对患者凝血指标等观察指标进行研究,因此今后仍需进一步深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。