针药结合治疗儿童抽动障碍疗效及对患儿生活质量的影响

杜 可,王仲易,李 晨

(首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

儿童抽动障碍在临床上又被称之为抽动-秽语综合征,是一种发生于儿童时期的常见性精神障碍类疾病。该病以抽动发作迅猛且容易反复为显著特点,以部分无意识或者完全无意识的发声性抽动或者运动性抽动为主要特征,且这两种类型的抽动可以同时出现或者先后出现,大部分患儿会同时伴有注意力分散以及强迫性动作、焦虑、多动、自闭等症状[1]。抽动障碍好发于2～12岁儿童,高发期主要集中于5～10岁,研究发现国内抽动障碍的发病率男孩高于女孩,且发病率最高可达6%,同时城市发病率高于农村[2]。目前,国内儿童抽动障碍发病率有逐年上升趋势,给家庭、社会带来极大负担与影响,也因此成为当前医学关注焦点。西医主要采用硫必利片等一线药物治疗,但疗效有限且病情易反复,不良反应较多,患儿与家属的依从性差,难以坚持用药,多中途断药或者滥用药而导致治疗结果不理想[3-5]。中医学根据抽动障碍病位与脑窍的特点将其归于“神志病”范畴,针灸结合中药治疗有着独到优势。本研究观察了采用王仲易主任医师十几年临床经验总结的针药自拟方治疗该病的效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①参照《儿童抽动障碍诊断和治疗专家共识(2017实用版)》[6]确诊为儿童抽动障碍;②总病程超过1年,声音抽动超过1次;③1 d内发作多次;④间歇期连续小于3个月;⑤年龄4～16岁;⑥耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)症状总计得分大于25分;⑦监护人对本次研究知情并签署同意书。

1.2排除标准 ①严重躯体性病变或者合并癫痫者;②脑电图显示癫痫放电者;③其他类型精神性疾病者;④入组前1个月接受了针对抽动障碍的药物治疗或者其他针刺等治疗者;⑤凝血功能障碍者;⑥对针刺过敏者;⑦合并严重心、肝肾功能障碍者。

1.3一般资料 选取首都医科大学附属北京中医医院和首都儿科研究所附属儿童医院2018年1月—2020年12月就诊的抽动障碍患儿,共纳入75例(个人原因退出研究者3例),实际入组72例,采用随机数字表法分为针药组与对照组,每组36例。2组患儿年龄、性别以及病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性,见表1。本研究经北京中医医院医学伦理委员会审核通过(2018BL-027-01)。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 患儿给予盐酸硫必利片(江苏天士力帝益药,国药准字H31025011,规格:100 mg/片)口服。首都儿科研究所附属儿童医院神经内科医师针对患儿个体情况如年龄与症状等情况予以调整用药,用量0.5～1片,2次/d,疗程为8周。

1.4.2针药组 采用王仲易主任医师拟定的针灸处方以及中药处方治疗。①针灸具体操作步骤:患儿取仰卧位,取穴四神聪、百会、率谷、太冲、神门、照海,充分暴露出需要施针部位并予以乙醇常规消毒,穴位消毒后取华佗牌无菌针灸针(一次性用针,1.5寸),进针时与皮肤呈15°角并从经脉循行方向进针,留针约10 min;次取俯卧位:针刺大椎、脑空、肝俞、身柱、脾俞,同样与皮肤呈15°角,快速捻转进针,留针10 min。加减:眨眼加攒竹;咧嘴加地仓;耸鼻加迎香;鼓肚加气海与天枢,扭脖加大椎。②中药组方:茯苓10 g、山药10 g、柏子仁10 g、炒枣仁10 g、白芍10 g、生牡蛎20 g、龟板10 g,每日1剂,分2次服用。气郁化火证加醋柴胡6 g、钩藤10 g;脾虚痰聚证加鸡内金10 g、法半夏3 g;脾虚肝旺证加佛手5 g、生麦芽10 g;阴虚风动证加木瓜10 g、珍珠母20 g;肢体抽动者加伸筋草10 g;眨眼明显者加菊花10g;喉中发声者加玄参10 g;颈部摇动者加葛根10 g;抽动频繁者加全蝎3 g、僵蚕10 g。疗程8周。

1.5观察指标

1.5.1抽动程度 治疗前后采用YGTSS量表对2组患儿抽动程度进行评估,共包含5个评分项目,分别为发作干扰度、发作频率与次数、发作复杂性以及强度,每一个评分项目均独立测评且最后统计得出总分。

1.5.2中医证候积分 治疗前后对2组患儿主症与次症进行评分,主症包括眨眼挤眉、摇头耸肩、噘嘴吸鼻、挺胸收腹、口出异声以及甩臂踢腿,按照频度多少计分为0分、1分、2分、3分;次症包括脾气怪异、虚胖、脉弦、面黄、纳呆、困倦、便溏以及舌淡苔薄,按照有无分别计1分、0分。

1.5.3生活质量 治疗前后采用SF-36健康调查简表对2组患儿生活质量进行评估,包含8个方面,因纳入者均为儿童,去掉社会功能项,余7项,每项分数计1～6分,且每个项目均按权重计分,并将每个维度得分换算为百分制。

1.5.4临床疗效 依据《中医病证诊断疗效标准》[7]评估2组临床疗效。治疗效应值=(治疗前后中医证候总分之差/治疗前中医证候总分)×100%。痊愈:治疗效应值>90%;显效:66.67%≤治疗效应值<90%;有效:33.33%≤治疗效应值<66.67%;无效:治疗效应值<33.33%。

马克沁，全名海勒姆·史蒂文斯·马克沁，1840年出生于美国缅因州，从小因家贫而未受过正规教育，但因禀赋过人且极富钻研精神，12岁造出航海计时器，18岁就从马车坊学徒工变成小面粉厂主。为了解决面粉厂令人头痛的鼠患，马克沁发明了一种自动捕鼠器，一晚上轻轻松松就能逮5只老鼠以上。之后，马克沁又发明了退磁器，成功解决了钟表靠近直流电灯而失灵不走的问题，在交流电出现前，美国许多钟表店都使用马克沁的退磁器。南北战争后期，马克沁受聘于奥林福机械公司，又成功改进了气体照明灯，发明了自动灭火器等。

1.5.5不良反应 记录治疗后不良事件,包括头晕、嗜睡、轻微出血、针刺不适、呕吐、消化不良等。

2 结 果

2.12组治疗前后YGTSS评分比较 治疗前,2组患儿YGTSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗8周后,2组患儿YGTSS评分较治疗前明显降低(P均<0.05)且针药组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组抽动障碍患儿治疗前后YGTSS评分比较分)

2.22组治疗前后中医证候积分比较 治疗前,2组患儿中医主症和次症积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗8周后,2组中医主症和 次症积分均较治疗前明显下降(P均<0.05),且针药组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组抽动障碍患儿治疗前后中医证候积分比较分)

2.32组治疗前后生活质量SF-36评分比较 治疗前,2组SF-36量表各条目评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05); 治疗8周后,2组生理职能、生理功能、心理健康、情感职能、总体健康评分均较治疗前明显升高(P均<0.05),且针药组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组抽动障碍患儿治疗前后生活质量SF-36评分比较分)

2.42组临床疗效比较 针药组的治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组抽动障碍患儿治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良反应发生情况比较 针药组患儿的不良反应总发生率明显低于对照组(P<0.05),见表6。2组不良反应事件在停止治疗后均能自行缓解,未发现严重不良反应。

表6 2组抽动障碍患儿不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

儿童的家庭环境、社会心理、神经递质失衡、遗传因素等方面均与抽动障碍有关[8-9]。随着医疗技术的发展,能够通过磁共振成像等多种手段发现患儿大脑结构的异常,认为从皮质至纹状体到丘脑再到皮质网络功能失衡可能与抽动障碍的发病相关,抽动障碍症状严重程度与多巴胺能神经元功能异常亢进有关。

目前西药治疗抽动障碍只能缓解症状,无法完全治愈,且存在不良反应较大的问题,对患儿大脑发育是否有影响尚不清楚[10-11]。目前,多巴胺受体阻滞剂类药物是西医治疗抽动障碍的主要用药,代表药物包括硫必利以及氟哌啶醇,氟哌啶醇的不良反应更为强烈,容易出现认知迟钝等。硫必利是一线药物,但容易出现嗜睡、乏力、头晕、呕吐等不良反应,无法长期应用。西药使用的局限性以及不良反应给患儿以及家属带来困扰,也使得家属趋向于采用中医药治疗[12-13]。

针灸作为非药物治疗抽动障碍的一个有效手段,已经证实可缓解症状,远期疗效较好。针灸涉及了解剖学、神经学、生理学以及生物全息学等多方面,祖国医学中三百六十五穴,十四经脉,精微之气血上行于头面[14-15]。大脑是元神之府,针灸治疗精神障碍类疾病多采取针刺头部的相关特定穴位,而抽动障碍就属于精神障碍类病变,因此采用针灸治疗是可靠的。王仲易主任医师主张治疗抽动障碍是以治神为主,取头部穴位下针,并指出相关穴位对应着对侧肢体运动功能所能控制到的区域,通过针刺穴位能够激活局部脑电活动并改善血流量,从而调节纹状体,促进苍白球系统功能运作并改善患儿运动与发声抽动的控制效果。且认为百会穴乃手足三阳经与督脉之交汇并汇集了百脉之阳气,有助督脉统引整体周身阳气的作用且走于经络,最后入脑,从而调节了机体的精神情志相关活动。此外还取大椎、身柱、肝俞、脾俞等诸穴,对于肝风内动以及肝阳上亢之神志疾病有着较好的治疗效果。

针灸治疗可打通经络,再结合自拟中药方剂治疗则可以扩大治疗优势。抽动障碍以肢体抽动、肌肉抽动为主,诸动应属于风象,与肝脾紧密相关,正所谓“水生肝木,木为风化,木克脾土,其瘈疭症状为两肩微耸,两手下垂,时而动摇不已”,其中的瘈疭症状就是指儿童抽动障碍。因此中医用药应该考虑肝风内动、痰火扰心,同时注意肝肾阴虚与气血不足的问题,治疗应以熄风止痉、平肝潜阳为主要原则。

本文所用方剂中的茯苓益智安神,有调节乙酰胆碱-去甲肾上腺素信号的作用[16],可调节机体神经递质分泌。山药性甘、平,归肺、脾、肾经,有补脾化痰、补肾涩精之效,现代研究发现山药有抗氧化作用[17]。柏子仁与炒枣仁则可养心安神,白芍柔肝舒筋,龟板滋阴息风,生牡蛎平肝潜阳。以上诸药和合并随症加减用药,调畅情志。结果提示治疗8周后针药组患儿中医证候积分以及YGTSS评分下降更显著,提示针药结合治疗效果明显优于硫必利。

本研究显示治疗后针药组患儿的生活质量评分,尤其是心理健康、总体健康评分明显高于对照组,由此可见在改善患儿心理方面,针药结合的优势是常规西药无法比拟的。患儿因为年龄小,器官功能发育不成熟,因此一旦情志内伤就会影响机体气机运转,相对于成年人耐受差。抽动症会加重患儿焦虑的发生率,频繁的发作也会影响患儿生活学习。可见改善心理状态也是治疗该病的重中之重,这也与本文针药结合治疗所贯穿的养神、调神理念相符。结果还显示针药组治疗总有效率显著高于对照组,这也突出了针药结合治疗的优势,同时针药结合不良反应较小,疗效更加稳定,安全性更好。

综上所述,针药结合治疗儿童抽动障碍疗效可靠且安全性高,但本次研究作为前期性研究探索,样本量较小,为此还需未来予以多因素大样本分析,以确保获得更加客观真实的数据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。