肝脏合成功能障碍在脓毒症不同病原学类型间的差异

黄正壮,颜怀兴,王 飞,梁天昌

(南宁市第一人民医院,南宁530016)

0 引言

脓毒症是由感染引发威胁生命多器官功能障碍的综合征,即使在重症监护室(ICU),脓毒症患者的死亡率依然很高[1]。目前,脓毒症患者在全球的发病率和死亡率仍居高不下。美国疾病预防与控制中心报告,全球每年脓毒症患者的病死率达25%～30%[2]。在我国,脓毒症患者的发病率也不容乐观。江伟等的调查结果显示,脓毒症在我国综合ICU及外科ICU 的患病率分别为37.3%和8.7%[3]。随着药理学及制药科学研究的进步与发展,抗感染药物及抗感染治疗技术已经较之前有了很大的进步,但仍无法阻止脓毒症发病率的持续攀升。

肝脏是全身物质能量、毒物的代谢中心,也是最重要的炎症靶器官之一,故脓毒症患者往往合并肝功能不全。脓毒症相关性肝功能障碍包括肝脏合成功能障碍[5],但肝脏合成功能障碍是否在脓毒症不同病原学类型之间存在差异尚不可知。本研究对此进行了深入探讨,为脓毒症患者的评估和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了2017—2019年在广西医科大学第一附属医院住院的144例脓毒症患者。纳入标准:符合脓毒症标准;单一病原菌感染;年龄≥18岁;ICU滞留时间>3 d;有完善的临床资料。排除标准:未完善相关肝功能检测者;凝血功能障碍、正在使用抗凝药物的患者;血友病患者;临床资料不完善患者。

1.2 研究方法

采集脓毒症患者的基线资料,包括基础疾病、年龄、性别、入院时的急性生理学与慢性健康状况评分和患者肝脏合成功能指标:血清凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、总蛋白(TP)、球蛋白(GLO)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血清胆碱脂酶(CHE)。分组情况:按照病原学类型分成真菌组、G-组、G+组,比较三组间的肝功能差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。正态分布计量资料用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用两独立样本t检验,三组间比较采用单因素方差分析;非正态分布的计量资料用M(P25,P75)描述,组间比较采用非参数检验;计数资料用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 脓毒症患者的基线资料比较

脓毒症患者三组间的基线资料经比较差异不显著(P>0.05),可进行组间比较(见表1)。

2.2 不同病原学类型对肝脏合成功能的影响

PT在三组间比较(P<0.05),G-组时间延长显著,真菌组与G+组比较,差异不明显。APTT在三组间比较(P<0.05),真菌组明显延长,G+、G-组比较,差异不大。TP浓度在三组间比较(P<0.05),其在真菌组中下降最为显著,G+组与G-组不明显。GLO浓度在三组间比较(P=0.005),G-组中浓度下降最显著。ALB在三组间比较差异不显著(P>0.05)。PAB浓度在三组间比较差异显著(P<0.05),在G-组与真菌组中效果明显。CHE在三组间比较(P>0.05)不具有统计学意义,但在G-及真菌组中下降较G+组显著。具体详见表2。

表2 不同病原学类型对肝脏合成功能的影响

3 讨论

肝损伤程度与脓毒症患者的死亡率呈正相关[6],发生脓毒症时,肝脏通过清除细菌、产生急性期蛋白(APPs)和细胞因子及适应对炎症的代谢来调节免疫防御功能[7]。炎症细胞因子水平升高、细菌清除受损和代谢产物紊乱可导致肠道菌群失调和肠黏膜屏障破坏,因此肠道菌群的变化在脓毒症期间的肝损伤中起着至关重要的作用。脓毒症和脓毒性休克还会导致内脏血流量和耗氧量的改变,在脓毒症早期阶段通常增加内脏血流量,但内脏耗氧量也随之增加,导致通过门静脉到达肝脏的氧气减少,从而加重肝脏损伤[9]。

在本研究中,TP、ALB、GLO、PAB、CHE的浓度在三组间比较均表现出在G-组及真菌组中的血清浓度低于G+组,其中TP、GLO、PAB在三组间比较差异显著。凝血功能之间比较也出现类似结果,PT、APTT在三组间比较差异显著,G-组及真菌组均较G+组延长。ALB、CHE在三组间比较差异不显著,可能与此类肝功能指标半衰期长、对病情变化的敏感度不高有关,但ALB及CHE在G-组及真菌组中的浓度仍较G+组有所下降,结果证实了肝脏合成功能在G-组及真菌组中受到的损害较G+组严重。

肝脏合成功能的相关指标均表现出在真菌组及G-组中合成功能下降,其原因可能与患脓毒症时患者肠道发生菌群移位加重了全身感染,导致肝脏合成功能下降。

人类胃肠道含有数万亿细菌,它们的组成调节宿主健康与疾病之间的平衡。肠道上皮屏障、免疫系统和肠道微生物群都紧密相连,保护身体免受病原体定植[10]。微生物群分布的不平衡被称为生态失调。肠道已被认为是许多疾病的主要靶点,因为肠道的稳态可受生理因素的影响。据报道,肠道微生物组驱动脓毒症的严重反应,并影响脓毒症的治疗效果[11]。保持健康的肠道菌群可以抵抗病原菌在肠道内的定植。发生脓毒症时,肠道蠕动及自洁能力下降,由于肠道缺血等因素致使肠道内的细菌大量繁殖[12]。同时,由于肠壁缺血再灌注等原因引起的肠壁内源性损伤导致肠道内的革兰氏阴性杆菌入血[13]。革兰氏阴性杆菌主细胞壁的主要成分脂多糖对干细胞的直接和间接细胞毒性作用最终导致干细胞的合成功能受损[14]。目前,脓毒症的治疗包括一些针对微生物群的干预措施,如早期肠内营养[15]、粪便移植、在肠内喂养产品中施用膳食纤维和使用抗生素清除剂、益生菌等[16-17]。

肝功能障碍是加剧脓毒症患者病情严重程度和预后不良的主要预测指标,动态地监测患者肝功能的变化有助于及时明确脓毒症患者的病情发展状态,在指导临床制定治疗策略、评估预后方面均具有十分重要的意义。在脓毒症的治疗中,及时制定肝脏保护治疗方案也是降低脓毒症患者病死率的关键。