基层医院护士针刺伤相关操作环节管理探讨

毛雪军 王亚玲 王 芳 秦秀凤 陈红花

针刺伤是指由头皮针、注射器针头、静脉导管、采血针或皮下注射针头等锐器导致的皮肤损伤[1]。护理人员是针刺伤的高危人群，由针刺伤所致的血源性传播疾病发生率高于其他医务工作者[1]。基层医院存在对职业暴露防护知识培训不力、工作环境不利于针刺伤防护、对职业暴露管理重视不够、职业暴露防护设施不够完善、低年资临床护士占比大等情况。现回顾性分析近年来我院护士针刺伤发生情况，探讨存在的管理问题，旨在提高基层医院针刺伤防护中的管理效能。

1 资料与方法

1.1 资料来源 我院2019年7月至2022年6月各临床科室上报院感科的护理人员职业暴露事件83例次，其中针刺伤75例次（90.4%）。护理人员包括临床护士和护理实习生。

1.2 研究方法 回顾性分析上报的75例次针刺伤资料，对针刺伤护士工作年限情况、损伤针具种类、暴露环节等分类标记。计数资料采用频数、构成比或百分率表示。

2 结果

2.1 针刺伤护士基本情况 75例次中，男2例次（2.7%），女73例次（97.3%）。工作年限：实习期21例次（28.0%），1～5年22例次（29.3%），6～10年17例次（22.7%），＞10年15例次（20.0%）。

2.2 针刺伤发生的环节及针具种类 发生针刺伤环节：处置医疗废物24例次（32.0%），拔针或退针22例次（29.3%），采血及穿刺17例次（22.7%），回套针帽3例次（4.0%），其他9例次（12.0%）。针具：输液针头37例次（49.3%），注射针头19例次（25.3%），采血针头8例次（10.7%），胰岛素针头3例次（4.0%），留置针芯2例次（2.7%），其他6例次（8.0%）。

2.3 针刺伤传染性疾病种类 乙型肝炎24例次（32.0%），梅毒15例次（20.0%），梅毒伴乙型肝炎1例次（1.3%），丙型肝炎5例次（6.7%），其他疾病30例次（40.0%）。明确存在血液传染性疾病45例次（60.0%），无血液传染性疾病12例次（16.0%），不能确定传染源18例次（24.0%），主要发生在处置医疗废物时被锐器盒内针头刺伤及门诊患者未检测传染性疾病等。

2.4 针刺伤事件上报人 护士自行填报44例次（58.7%），护士长填报20例次（26.7%），带教老师填报11例次（14.7%）。

3 讨论

本文资料显示，实习护士和工作年限≤5年护士占比为57.3%，符合郑一宁等提出的人群分布[1]。访谈发现，实习护士和新护士职业暴露防护知识培训时间安排在岗前，且培训形式单一，此时她们对职业暴露的认识仅在感性阶段，不能消化职业暴露的形式、种类、潜在环节等。工作年限超过5年的护士针刺伤发生也不在少数。访谈中了解到，常态化培训时间没有保证，护士自身对职业防护重视程度不够，培训后考核督查未到位。

关于针刺伤发生环节，以处置医疗废物时刺伤者占比最高，拔针或退针刺伤者占比次之。体现出针刺伤多发环节为护士处置锐器、拔针或退针的操作过程。基层医院因医保支付需控制百元耗材，故较少使用无针输液接头及静脉无针系统，静脉治疗过程中使用一次性头皮针直接穿刺输液，或使用普通外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉穿刺的中心静脉导管相对较多，常用输液器头皮针直接连接留置针肝素帽。但护士平时对胶布固定头皮针方法不够重视，缺乏统一的规范标准。在静脉治疗横断面调查发现，头皮针固定方法差异较大，大部分先在针柄处横形固定后，再在针柄尾部交叉固定于横形胶布上，甚至有胶布交叉固定在静脉留置针敷贴上。部分胶布有脱开现象时，用胶布缠绕手臂固定，这些固定方法均可导致拔针或退针时胶布撕开困难，或粘连在头皮针上，造成针刺伤隐患。因职业暴露相关操作仅体现于整体操作项目的某一部分，历时较短，质控督查时不易实时发现。且操作考核时往往在相对标准且时间较宽裕的环境下进行，故实际工作中遇到护士疲劳、工作忙、拥挤嘈杂和患者不配合的操作环境，护理时操作标准执行弱化，从而易导致针刺伤的发生。护士针刺伤后相关传染性疾病追溯结果显示，明确具有传染性疾病者占比60.0%。提示护理人员针刺伤职业暴露发生感染风险高。护士发生针刺伤后均进行了上报，其中自行填报者占58.7%，可见上报意识已基本形成，但部分报表中关于针刺伤发生过程描述简单，不利于分析原因。

结合我院临床护士针刺伤情况，提出以下对策：① 加强临床护士职业暴露相关知识培训与考核。院感科与护理部共同探讨和制定护士职业暴露防护知识培训计划，分解至临床科室，采用集中和分散的方式进行培训，并履行督查监管职责。培训形式采用讲座示范、以问题为导向的讨论、针刺伤案例分析分享、制作专科相关职业暴露情景模拟视频等，保证每位护士培训时间及培训效果。根据医务人员的需求，采取针对性的培训很有必要[2]。科室层面，护士长及院感质控员应加强实时督查，及时发现问题并整改。营造安全文化氛围，建立和强化护士安全文化观念与意识，并传播给实习护士。② 改善防护用具的配置与管理。治疗车及护理治疗盘常规配置大小合适的锐器盒、医用污物盒，并放在使用方便的位置。护士操作时必须规范使用，严禁回套针帽、徒手分离针头。科室护士长及院感质控员提醒护士，将锐器投入盒内时，清除附着胶布或闭合胶布胶面。及时督促保洁员处理达到3/4回收量的锐器盒，并将此纳入质量管控范畴。③ 严格护士穿刺操作规范与流程，采用4条胶布固定法，注意胶布之间不重叠。胶布有脱开现象时，按标准操作规范及流程重新更换，必要时用透气网套固定。可以制作成小视频，发布至科室护士微信群，方便大家收藏或传阅；实习护生观看防范针刺伤操作行为规范视频，可有效降低针刺伤发生率[3]。护士长在护理操作培训考核过程中注重标准化，制定相应的操作程序，使护士不断规范自己的职业行为，减少工作的随意性，从而使锐器伤相应减少[4]，同时注重日常督查，及时发现和纠正不规范操作。④ 管理者设置与科室特点匹配的针对性职业暴露培训内容，使每位护士熟练掌握科内职业暴露的内容与环节。同时，及时预见科室工作量变化，实行科学的弹性排班，减少因忙乱导致针刺伤。保证病房整齐有序、光线充足，提高各类穿刺操作的视野环境[5]。梳理科内躁动不配合的患者，提醒护士做穿刺时要有人协助，并先告知正确的协助方法。⑤ 针刺伤不仅伤害护士身体，还影响心理健康，而护士的心理健康状态将直接影响临床护理服务的质量[6]。因此，医院除了提供免费的监测、预防、治疗服务外，科室院感质控员、护士长同发生针刺伤的护士共同分析原因，帮助其掌握相关传染性疾病知识，提高对针刺伤防范和传染性疾病的应对能力，降低针刺伤对护士造成的身体伤害和负性心理。本组护士均按职业暴露处理流程进行随访1年，未发现感染相关病原体。

综上所述，基层医院在完善制度、流程、标准、预案的基础上，护理部门和院感管理部门要加强联动，落实护士针刺操作的环节管理，重视与针刺伤相关的基础性管理工作，并实行常态化管理，真正提高护士及辅助人员的安全防范意识，有效提高针刺伤管理效能。