腰椎滑脱症患者术后腰痛与脊柱骨盆矢状位参数的相关性研究

任杭岭 赵一祥 张景涛 徐大霞 宋娜 张志

[摘要] 目的 探討腰椎滑脱症患者术后残余腰痛与脊柱骨盆矢状位参数变化的相关性。方法 回顾性分析2018年2月至2021年6月就诊于聊城市人民医院的L4单节段退变性腰椎滑脱症患者125例，所有患者均行椎旁肌间隙（Wiltse）入路经椎间孔椎体间融合术。术前及末次随访于腰椎侧位X线片上测量脊柱–骨盆矢状位参数：骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、滑脱度（slip percentage，SP），记录患者手术前后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。分析手术前后各参数差值与VAS评分、ODI改善率之间的相关性。结果 118例患者最终获平均1年以上的随访，其中37例患者末次随访时残存腰痛症状（VAS评分≥4分）；对比术后残存腰痛与无腰痛患者（VAS评分<4分）的脊柱骨盆矢状位参数变化，发现术后残存腰痛症状患者除PI外，PT变化最小。Pearson相关分析显示，除PI外其余各参数的手术前后差值均与ODI、VAS评分改善率具有相关性（P<0.05），其中PT变化与临床疗效相关性最强。结论 腰椎滑脱症患者术后残存腰痛与脊柱骨盆矢状位参数具有相关性，其中PT变化与其相关性最强，手术过程中注重改善PT可减少术后腰痛的发生。

[关键词] 退变性腰椎滑脱症；Wiltse入路；经椎间孔椎体间融合术；腰痛；脊柱–骨盆矢状位参数

[中图分类号] R681.5；R687.3      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.011

Correlation between postoperative back pain and spine-pelvic sagittal parameter in patients with lumbar spondylolisthesis

REN Hangling1， ZHAO Yixiang2， ZHANG Jingtao1， XU Daxia1， SONG Na3， ZHANG Zhi1

1.Department of Spinal Surgery， Liaocheng Peoples Hospital， Liaocheng 252000， Shandong， China; 2.Department of Orthopaedics， the First Clinical College of Shandong University， Jinan 250000， Shandong， China; 3.Stem Cell and Regenerative Medicine Laboratory， Liaocheng Peoples Hospital， Liaocheng 252000， Shandong， China

[Abstract] Objective To explore the correlation between postoperative residual back pain and changes of spine-pelvic sagittal parameter in patients with lumbar spondylolisthesis. Methods A retrospective analysis was performed on 125 patients with L4 single-level degenerative lumbar spondylolisthesis admitted to Liaocheng Peoples Hospital from February 2018 to June 2021. All patients were treated with transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） surgery through the paraspinal space （Wiltse） approach. Spinal-pelvic sagittal position parameters were measured on lateral lumbar radiographs before and at the last follow-up， including pelvic incidence （PI）， pelvic tilt （PT）， sacral slope （SS）， lumbar lordosis （LL）， slip percentage （SP）， and the scores of visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） before and after operation were recorded. The correlation between the changes of these parameters and the improve rates of VAS score and ODI was analyzed. Results 118 patients were followed up for an average of more than 1 year. At the last follow-up， 37 patients had symptoms of back pain （VAS score ≥4）， comparing the changes of sagittal parameters of spine and pelvis between patients with residual back pain after operation and those without back pain （VAS score <4）， it was found that the changes of PT in patients with residual back pain after operation were the smallest except PI. Pearson correlation analysis showed that the differences of other parameters before and after operation except PI were correlated with the improvement rate of ODI and VAS scores （P<0.05）， and the change of PT had the strongest correlation with clinical efficacy. Conclusion Postoperative residual back pain in patients with lumbar spondylolisthesis is related to spine-pelvic sagittal parameters， among which PT is the most closely related， and reconstruction of PT during operation can achieve better surgical effect.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis; Wiltse approach; Transforaminal lumbar interbody fusion; Back pain; Spine-pelvic sagittal parameter

椎旁肌间隙（Wiltse）入路经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）因能明显降低术中出血量，加快腰椎术后恢复速度，成为治疗腰椎滑脱症的常用术式[1]。腰椎融合术虽然疗效明确，但术后仍有部分患者残存腰痛症状。近年来有文献报道，腰椎滑脱症患者脊柱–骨盆矢状位参数存在明显改变，并证实其受手术的影响而进一步发生改变[2-3]。腰椎滑脱症患者术后残余腰痛是否与脊柱–骨盆矢状位参数改变有关目前临床报道较少。为此本研究通过观察患者手术前后影像学参数变化，分析腰椎滑脱症术后残存腰痛与脊柱–骨盆矢状位参数的相关性。

1  资料与方法

1.1  临床资料

纳入标准：①诊断明确的L4退变性腰椎滑脱症；②规范保守治疗3个月临床疗效差；③术前及末次随访时拍摄站立位腰椎侧位X线片，且影像清晰可获得准确的矢状位参数数据；④所有患者均行Wiltse入路TLIF；⑤临床随访资料完整。排除标准：①峡部裂性腰椎滑脱、脊柱畸形；②合并腰椎骨折、肿瘤及感染性疾病，既往行腰椎手术；③心肺功能差，不能耐受全麻手术者；④髋关节病变，X线片上股骨头模糊不清，不能获得精确的矢状位参数者。选取聊城市人民医院2018年2月至2021年6月符合纳入标准的L4单节段退变性腰椎滑脱症患者125例，其中男48例，女77例；年龄50～65岁，平均57.5岁；病程6～14个月，平均10个月。腰椎滑脱Meyerding分度：Ⅰ度97例；Ⅱ度28例。本研究经聊城市人民医院医学伦理委员会审批（伦理审批号：2023070）。

1.2  手术方法

患者全麻后取俯卧位，C型臂透视定位L4/L5责任间隙后，取后正中切口，逐层切开皮肤至腰背筋膜，向后正中两侧分离皮下组织至棘突左右约2.5cm位置，纵行切开筋膜层，钝性分离最长肌和多裂肌的间隙，显露关节突关节、横突，采用Weinstein法分别置入4枚椎弓根螺钉。然后于症状侧进行椎管减压，切除L4下关节突及部分椎板、L5上关节突，清除黄韧带，减压神经根管。神经根拉钩保护下进行椎间盘摘除，彻底刮除上下软骨终板，扩大植骨床。放置两根预弯的后路矫形棒，撑开椎间高度，对滑脱的椎体进行提拉复位。然后于椎间隙植入部分自体骨粒，将带有自体骨的聚醚醚酮[poly（ether-ether-ketone），PEEK]融合器植入椎间隙，加压固定椎弓根螺钉。术毕C型臂透视螺钉及融合器位置良好，止血及冲洗后放置引流管，缝合切口。所有手术均由同一组医生完成，融合器规格根据术中试模决定。

1.3  术后处理

术后预防性应用抗生素48h及对症支持治疗；术后第2d拔除引流管，术后第3d在支具保护下下床适当活动。所有患者术后接受定期随访并佩戴支具3个月。

1.4  脊柱-骨盆矢状位参数测量

所有患者术前及末次随访时均拍摄站立位腰椎侧位X线片（包括双侧股骨头），测量脊柱–骨盆矢状位参数：①骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：S1上终板中点和股骨头中心连线与过S1上终板且垂直于S1上终板的直线之间的夹角（若双侧股骨头不重合，则取两股骨头中心连线的中点）；②骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）：S1上终板中点和股骨头中心连线与垂直线间的夹角；③骶骨倾斜角（sacral slope，SS）：S1上终板与水平线间的夹角；④腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1椎体上终板切线与S1椎体上终板切线之间的夹角；⑤滑脱度（slip percentage，SP）：上位椎体滑脱距离与下位椎体上终板长度的百分比，见图1。由2名脊柱外科医生及1名放射科医生分别测量矢状位参数并取平均值，计算术前及末次随访时各测得指标的差值。

术前及末次随访时，记录患者的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）；临床疗效改善率=（术前评分–术后评分）/术前评分×100%。

1.5  统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。采用Pearson相关分析手术前后各参数差值与VAS评分、ODI改善率间的關系。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

术后118例患者获得末次随访，随访时间12～16个月，平均14个月。住院期间有2例发生浅表切口感染，给予清创缝合，1例出现脑脊液漏，给予延迟拔除引流管；其余患者切口均一期愈合。末次随访所有患者腰椎X线片均见椎间植骨融合良好，未见内固定松动、断裂等并发症。根据VAS评分标准，本研究中有37例残存腰痛症状（VAS评分≥4分），行腰背肌功能锻炼效果差，需口服止痛药物缓解，被划为腰痛组；另外抽取37例术后VAS评分<4分的患者代表无腰痛组，并与腰痛组进行组间比较。

末次随访除PI外其他脊柱–骨盆矢状位参数均较术前改善（P<0.05），见表1；Pearson相关分析显示除PI外，其余各参数手术前后差值均与ODI、VAS评分改善率相关（P<0.05），见表2；对比术后残存腰痛患者与无腰痛患者脊柱骨盆矢状位参数变化，发现术后残存腰痛症状患者的LL、PT变化较小，其中PT变化最小，见表3。

3  讨论

对比传统的腰椎后路减压植骨融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），Wiltse入路TLIF具有创伤轻微、临床效果明确、术后康复快等优点，已成为治疗腰椎滑脱症的主流术式[4]。虽然微创腰椎融合术可为很多患者解除痛苦，但仍有部分患者术后反复腰痛，给患者及医生带来很多困扰。近年来越来越多的研究表明退变性腰椎滑脱症患者的脊柱–

骨盆矢状位参数有明显变化，同时也证实脊柱–骨盆矢状位参数会受手术影响而发生改变[5-6]。正常情况下人体良好的生理曲度以最少的耗能维持脊柱的整体平衡，但出现腰椎滑脱时，脊柱矢状位序列会发生相应改变以增加人体耗能来代偿脊柱失平衡，从而出现对应的临床症状和体征。

腰椎退变性疾病患者由于椎间高度的下降，常导致整体腰椎前凸角度的丢失。海涌等[7]报道腰椎正常生理前凸是（60±12）°，腰椎前凸的60%由L4～S1节段组成。本研究中腰椎滑脱症患者术前LL明显低于正常人群。生物力学研究表明，腰椎滑脱患者LL的丢失多伴有腰背部肌肉力量的减弱。手术过程中矫正LL是恢复脊柱矢状位序列的关键，椎间融合器的使用、连接棒的预弯会对其产生重要的影响，LL的恢复可避免出现平背综合征，提高患者的生活质量。苏锴等[8]研究发现腰椎滑脱患者手术前后脊柱–骨盆矢状位参数有明显变化，随访过程中发现部分患者残留腰痛症状，其术后LL较术前减小，分析考虑术后LL减小是发生术后腰痛的主要原因。

文献报道腰椎滑脱患者因椎间隙高度丢失会引起脊柱矢状位序列发生变化，机体为代偿这一变化，导致骨盆在股骨头上后旋转，影像学测量矢状位参数PT值变大，骨盆过度后倾引起腰痛癥状。Radovanovic等[9]认为腰椎滑脱症患者手术过程中纠正PT术后可获得较好的临床疗效，PT改善不佳，术后残留腰痛症状的概率较大，也可加速相邻椎体病变的出现。王海莹等[10]研究发现，行后路融合术后生活质量改善不佳的退变性腰椎滑脱患者，术前具有较高的PT，故认为PT是影响术后疗效的因素之一。陈光等[11]报道术后PT改善不良者易出现下腰部疼痛。本研究中术后残存腰痛症状的患者PT较术前改变不大，与前述作者研究结果一致。Wang等[12]研究发现腰椎滑脱融合术后残留腰骶痛与PT的增高及SS的减小具有一定的相关性。SS的意义代表骶骨在矢状位上的方向，笔者发现腰椎滑脱症患者骶骨的位置比正常人群更偏水平，影像学测量SS值偏小，且PT与SS呈负相关[13]。

有关滑脱椎体是否需要复位及复位程度，目前仍存有争议。大多数学者认为腰椎滑脱症患者手术治疗的目的是尽量复位滑脱椎体，原因是解剖复位不仅可恢复腰骶椎序列，而且有利于椎体间的植骨融合[14-16]。但也有学者认为腰椎滑脱行原位融合术后可获得满意效果，强行复位反而会引起许多并发症[17]。本研究发现术后残存腰痛的患者中有8例滑脱椎体复位不理想，且8例患者术后测得PT值均偏高。笔者分析滑脱椎体不能完全复位，脊柱整体仍处于失平衡状态，机体为代偿脊柱失衡能量消耗增加，导致腰骶部疼痛症状。因此对于腰椎滑脱，笔者建议最大程度复位滑脱椎体，对提高腰椎的稳定性及重建脊柱矢状位平衡具有重要意义。

综上，研究认为行Wiltse入路TLIF治疗腰椎滑脱症，术后PT及SP减小、SS及LL增大，临床疗效与脊柱骨盆矢状位参数变化具有相关性，手术前后PT的变化与ODI、VAS评分改善率之间相关性最强，术后PT改善者可取得较好的临床疗效。退变性腰椎滑脱的矢状面失平衡是一个缓慢的进展过程，腰椎术后的矢状面改善应需更长时间的随访证实。如何排除影响腰椎术后残余腰痛的其他因素，这将是研究的重点。本研究是单一中心研究，样本量较小，有待多中心、大样本随访进一步验证。

[参考文献][1] 赵枫， 康宝林， 高占良. 不同入路经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的对比[J]. 中国临床研究， 2018， 31（10）： 1337–1341．