髌骨不稳危险因素及治疗策略

郑挺 徐俊杰 赵金忠

髌骨不稳是指由于髌骨周围稳定结构失衡导致髌骨偏离正常位置而发生髌骨脱位、半脱位或倾斜，是一种常见且复杂的膝关节疾病[1-2]。该疾病的发生涉及多种因素，包括急性外伤、慢性韧带松弛、骨排列不齐、结缔组织紊乱及解剖结构异常。髌骨脱位多为外侧脱位，运动损伤的主要机制包括股骨内旋并脚着地、膝外翻或直接撞击。但对于易患个体而言，轻微外伤便可诱发髌骨脱位。患者发生髌骨不稳后一般表现为膝前痛、膝关节肿胀、髌股关节摩擦音和别卡感、走路时打软腿、上下楼困难、下蹲困难以及髌骨错动感等症状，并可进展为髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎，严重影响患者生活质量。因此，了解髌骨不稳潜在的危险因素，有助于对易患个体进行有效的预防和风险提示，并进行有针对性的治疗干预。

1 危险因素

1.1 人群特征因素

髌骨脱位较易发生在年轻者中[3-5]。Fithian 等[3]流行病学研究发现，一般人群的急性髌骨脱位发生率为5.8/10 万，其中在10～17 岁人群中发生率为29/10 万。Jaquith 等[5]回顾性研究了126 例初发性急性外伤性髌骨脱位患者，结果显示整体髌骨脱位复发率为26%，但15 岁以下患者的复发率达52%。髌骨不稳与性别差异也有关。研究显示，女性髌骨脱位的发病风险要比男性高约33%[5]。此外，患者身高过高或体质量过重都可能增加髌骨脱位的风险[6]。Rünow 等[7]研究发现，有过度活动的患者发生髌骨脱位的风险比一般人群高6 倍，同时双侧髌骨不稳也更常见。存在对侧髌骨脱位史增加了初发性髌骨脱位患者双侧髌骨不稳的风险，髌骨脱位的复发率为62.5%[5,8]。

1.2 解剖学因素

解剖结构异常是引起髌骨不稳的易患因素或直接病因，可分为骨性结构异常和软组织结构异常。

1.2.1 骨性结构异常

股骨滑车发育不良是髌骨不稳最常见的危险因素，股骨滑车发育异常使得髌骨关节面与滑车关节面骨性结构不匹配，进而引起髌骨外侧稳定性明显降低，从而易造成髌骨外侧脱位。Dejour 等[9]对143 例髌骨不稳患膝进行研究发现，96%的患膝存在滑车发育不良，而无髌骨不稳的对照膝中仅有3%存在滑车发育不良。Askenberger 等[10]通过前瞻性研究对103 例髌骨脱位和69 例无髌骨脱位的骨骼未成熟儿童的髌股关节形态进行2.5 年的影像学评估，结果显示两组与滑车发育不良相关的测量参数存在显著差异，其中髌骨脱位组患者具有更大的滑车沟角和更低的滑车深度（＜3 mm），且髌骨高度、髌骨外倾角、胫骨结节-股骨滑车间距（TT-TG）均明显高于对照组。

高位髌骨似乎也与髌骨不稳密切相关。研究显示，高位髌骨可使髌骨不稳的风险增加1.6～10.6倍[9,11-13]。高位髌骨是指髌骨在矢状面上的垂直高度异常增加，导致屈膝早期髌骨进入股骨滑车沟延迟，髌骨与股骨滑车间的接触面积减少，这使髌骨的骨性稳定作用减弱而易脱位。Arendt 等[14]通过对患有初发性髌骨脱位的儿童或成人患者的解剖危险因素进行测量分析，发现滑车发育不良和髌骨高度过高是初发性髌骨脱位常见的解剖因素，髌骨过高组与髌骨脱位组骨骼成熟程度未表现出明显差异。

胫骨结节外偏即TT-TG 增加可使股四头肌肌腱和髌腱对髌骨的外向拉力增大，故也被认为是髌骨不稳的重要危险因素。研究认为，TT-TG＞ 20 mm 为异常，可导致髌骨不稳复发风险相应增加（OR为2.1～18.7）[12-13,15-16]。Bayhan 等[17]回顾性分析了869 例5～15 岁儿童的膝关节MRI 影像，其中77 例为髌骨不稳患者，792 例为无髌骨不稳的儿童，髌骨不稳组TT-TG 和胫骨结节-股骨滑车沟角均显著高于对照组。

下肢旋转畸形也可能是引起髌骨不稳的重要因素。郭宗磊等[18]研究发现，随着胫骨近端外旋角度的增大，髌骨倾斜度与髌骨外侧移位距离也增加。Bernholt 等[19]回顾性分析了41 例髌骨不稳的儿童患者患膝MRI 影像，结果显示髌骨不稳患者膝关节旋转（胫骨相对于股骨外旋＞5°）风险要明显高于对照组。研究认为，胫骨近端外旋可能引起胫骨结节外偏、外侧倾斜增加、内侧软组织减弱和力向量改变，从而导致髌骨外侧稳定性 降低[20]。

1.2.2 软组织结构异常

膝关节内侧髌股韧带（MPFL）是屈膝早期维持髌骨稳定的主要软组织稳定结构。超过90%的髌骨外侧脱位患者会继发MPFL 部分或完全撕 裂[11,21]。Zhang 等[15]研究发现，近股骨附着点的MPFL 完全撕裂和超过1 处位点的MPFL 完全撕裂增加了髌骨脱位后复发髌骨不稳的风险（OR分别为6.04 和5.851）。

股四头肌主要发挥髌骨的动态稳定作用。若股四头肌肌力失衡，屈伸膝时则可能出现髌骨不稳，常见有股内侧斜肌萎缩而导致髌骨被牵拉外移。Sakai 等[22]在对7 例人体膝关节标本进行生物力学研究后发现，在膝关节屈曲0°和15°时，通过模拟股内侧斜肌肌无力，可观察到髌骨有明显外移。Shu 等[23]通过MRI 影像回顾性分析了75 例复发性髌骨脱位的患膝和75 例正常膝的股内侧斜肌形态，结果表明前者股内侧斜肌的矢状面/冠状面高度、肌纤维成角以及髌骨倾斜度均显著增大。

2 治疗

髌骨不稳治疗可分为保守治疗和手术治疗，临床上对于两者的适应证仍存在争议。研究发现，初发性急性髌骨脱位在保守治疗后可有44%的复发率[24-25]。即使是手术治疗，术后仍有10%～35%的复发率[25]。

2.1 保守治疗

目前对于髌骨不稳的保守治疗尚有分歧，有学者认为保守治疗难以解决髌骨不稳的根本问题。然而，髌骨不稳的早期症状通常较轻，且无膝关节功能障碍，故患者往往难以接受手术治疗。保守治疗包括冰敷、非甾体类抗炎药物治疗、理疗、石膏或支具固定、功能锻炼等，旨在减少肿胀、增强肌肉力量和改善关节活动度。保守治疗被认为是治疗初发性髌骨脱位的首选方法，但若患者合并有骨软骨骨折和MPFL 撕脱，则通常建议行手术治疗[26]。髌骨脱位的固定时间一般是2～6 周[27]，长期固定可造成股四头肌废用性萎缩和膝关节僵硬。此外，通过闭链运动，增强股四头肌肌力尤其是股内侧斜肌的力量，有助于维持髌骨在滑车内的位置[26]。

2.2 手术治疗

手术治疗髌骨不稳旨在重塑患者正常解剖结构，改善关节力线，从而维持髌股关节稳定，恢复膝关节功能[28]。髌骨不稳的手术方式有很多，但具体术式尚存在争议。常用的手术方式可分为软组织平衡手术和骨性手术，软组织平衡手术主要包括内侧髌股韧带重建术（MPFLR）、内侧支持带紧缩术（MRP）、外侧支持带松解术（LRR）；骨性手术主要包括胫骨结节截骨术（TTO）、股骨滑车成形术、去旋转截骨术[29-31]。

2.2.1 软组织平衡手术

研究显示，髌骨脱位后复发髌骨不稳的主要原因是MPFL 损伤[32-33]。重建或修复MPFL 可有效治疗髌骨不稳。Shamrock 等[34]回顾性研究了132例骨骼未成熟髌骨不稳患者的MPFLR（均采用自体肌腱移植）术后疗效，平均随访4.8 年，结果显示患者术后膝关节功能Kujala 评分显著提高，并发症发生率为25%，脱位复发率为3.8%，半脱位发生率为11.4%。Lee 等[25]的荟萃分析发现，MPFLR治疗初发性髌骨脱位的临床效果并不优于保守治疗，但对于复发性髌骨脱位患者，MPFLR 术后膝关节功能Kujala 评分和Lysholm 评分要优于内侧软组织重整术，且MPFL 的双束重建较单束重建效果更好。

然而，由于缺乏高质量的临床对比研究，关于MPFL 重建技术以及移植物选择、止点定位、单双隧道选择等仍存在分歧[25,35]。MPFL 的移植物一般采用自体半腱肌腱、股薄肌肌腱或腓骨长肌肌腱前半部。移植物在髌骨侧常通过建立骨隧道或缝合锚钉技术固定，而在股骨侧常利用骨隧道固定。单、双隧道髌骨固定在膝关节功能改善、复发率和并发症发生方面似乎无差异，单隧道技术可能存在较高的术后髌骨恐惧试验阳性风险，而双隧道技术术后发生关节僵硬风险更高[36]。

MRP 和LRR 均是治疗髌骨不稳的重要术式，相比于MPFLR，此两者不存在损伤骺板而影响发育的风险，且创伤小，操作简便，适用于骨骼未闭、病情较轻且无骨性结构发育不良的患者，但术后复发率较高[37]。Coons 等[38]报道53 例关节镜下行MRP 联合LRR 的复发性髌骨脱位病例，平均术后随访53 个月，结果显示优良率达90%，5 例出现再脱位。徐才祺等[39]对30 例行关节镜下MRP 的复发性髌骨脱位的青少年患者进行了平均4.8 年的随访，结果6 例发生再脱位，23 例出现单纯髌骨不稳，认为该术式虽能一定程度上改善膝关节功能，但无法良好地维持髌骨矫正后的位置。Malatray等[40]研究33 例分别行单一MPFLR 或MPFLR 联合LRR 的髌骨不稳患者临床资料后发现，在未接受相关骨性手术情况下，两者术后主观国际膝关节文献委员会（IKDC）评分或髌骨倾斜方面无显著差异。Schorn 等[41]回顾性研究了38 例行关节镜下MRP 联合LRR 的慢性髌骨不稳患者临床资料，采用膝关节功能Kujala 评分对患者髌股关节稳定性进行长达10 年的随访评估，结果表明关节镜下MRP 联合LRR 并不是治疗慢性髌骨不稳的有效方法，年轻患者有较高的髌骨不稳复发风险。

2.2.2 骨性手术

TTO 是髌骨不稳的主要治疗方法之一。通过个性化截骨改变胫骨结节位置和髌骨运动轨迹，矫正髌骨高度异常，优化髌骨力线，改善髌股关节力学环境，达到维持髌骨稳定的作用。TTO 适用于复发性髌骨不稳、胫骨结节过度偏外、高位髌骨或髌股关节软骨高度病变的患者。该术式可单独进行，但常联合软组织手术或其他骨性手术，以期获得更好的临床疗效。赵允等[42]对24 例髌骨不稳患者行关节镜下MPFLR 联合胫骨结节移位术，术后随访结果显示该术式可有效改善髌股关节匹配关系，获得满意的早中期疗效。

股骨滑车成形术目的是矫正或重塑股骨滑车的形态。该术式适用于滑车发育不良、髌骨运动轨迹异常且髌股关节软骨无明显病变的患者[28,43]，禁用于有开放性骨骺斑块或患有严重髌股关节病变的患者。研究显示，患者对股骨滑车成形术后临床结果满意率为67%～95%[28,44]。Banke 等[44]研究发现，股骨滑车成形术联合MPFLR 在治疗慢性髌骨不稳方面取得了良好的结果。Ren 等[45]回顾性研究表明，对于股骨滑车发育异常的患者，股骨滑车成形术可有效改善髌骨不稳，且相比于单纯股骨滑车成形术，股骨滑车成形术联合MPFLR的疗效更好，髌骨不稳复发风险更低。

近年来，下肢旋转畸形在髌股关节疼痛和髌骨不稳中的作用愈发得到重视[46-47]。研究发现，下肢旋转畸形可造成髌股关节对位异常及髌骨支持带紧张，从而改变髌股关节的接触面积和压力，导致膝前痛和髌骨不稳的发生[21,48-49]。目前治疗髌骨不稳的方法主要是行膝关节周围软组织平衡术以及改变胫骨结节位置来修正关节力线。然而，这些术式无法根治潜在的旋转畸形，且难以改善甚至有可能加剧症状。下肢旋转畸形主要治疗方法是行去旋转截骨术。研究发现，对于股骨旋转畸形合并髌骨不稳的患者，股骨远端去旋转截骨联合MPFLR 术后主观和客观疗效均明显优于单一MPFLR，尤其是术前存在“J”形征的患者，其术后疗效差异更加显著[50-51]。Stevens 等[52]回顾性研究发现，对16 例行软组织或胫骨结节移位术后仍有膝关节疼痛和（或）髌骨不稳的患者进行股骨和（或）胫骨去旋转截骨术，结果疼痛症状明显改善，仅有43%的患者髌骨持续不稳，78%的患者活动水平保持不变或有所增加。

3 结语

髌骨不稳是造成髌骨软化、髌股关节炎的重要原因[25]。髌骨稳定性主要取决于髌骨、胫骨和股骨之间的骨性结构匹配程度，下肢力线和髌周软组织的完整性以及周围肌肉之间的协同稳定作用[53]。通过个体化评估髌骨不稳的危险因素，建立风险预测模型，有助于及时发现高危患者，并提前进行合理有效的临床决策。髌骨不稳的治疗方式较多，采用单一的术式往往不能彻底解决髌骨不稳，故学者更倾向于选择联合术式。此外，由于个体差异，关节周围情况复杂，术式选择还应考虑患者自身情况和需求。目前对于髌骨不稳的治疗标准和手术适应证尚未达成统一共识，未来还需进行长期、多中心的随机对照随访研究来进一步阐明。