剑突下入路与右胸肋间入路胸腔镜胸腺切除术效果比较

马云霞 陈何伟 王美琳

我院为河北重症肌无力(MG)医院,开展不同入路胸腔镜胸腺切除手术多年,积累了大量的病例资料。有研究认为经剑突下入路术后VAS评分,术后住院时间均明显低(短)于经右胸肋间入路组[1]。本研究主要通过分析剑突下入路与右胸肋间入路胸腔镜胸腺切除术中的观察指标,分析2种不同入路胸腔镜胸腺切除手术患者的气管插管一次成功率、气管插管时间、麻醉时间的情况,患者术中血氧分压(PaO2) 、二氧化碳分压(PaCO2)、气道峰压(Pmax)、肺动脉顺应性(Cdyn)平均值,以及2组手术时间、术中出血量、体位摆放时间、术后VAS评分,镇痛泵使用次数情况,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年3月石家庄市人民医院收治的胸腔镜胸腺切除手术40例,均为单纯重症肌无力(MG)患者,其中男23例,女17例;年龄22～63岁,平均年龄(41.7±22.4)岁;体重(64.5±15.71) kg;体重指数(BMI)18.5～23.9 kg/m2,平均(20.9±2.7)kg/m2;平均身高(162.5±17.0)cm。临床分型(Osserman):Ⅰ型2例,Ⅱ型17例,Ⅲ型7例,Ⅳ型2例;ASA分级:Ⅰ～Ⅱ级。随机数字法将患者分为剑突下入路组(J组)和右胸肋间入路组(Y组),每组20例。2组患者性别比、年龄、体重、身高、疾病分型,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=20

1.2 手术方法及护理配合 患者进入手术室,了解患者禁饮禁食情况,手术医生、麻醉医生、手术室护士三方核查患者信息,核对无误后,开通静脉液路。对患者开始心理护理,介绍手术室环境,给予亲切的安慰与解释,减少患者恐惧心里和紧张情绪。

1.2.1 J组:全麻单腔气管插管,双肺通气。该手术患者取平卧位,双腿分开成“大”字型,双上肢置于托手架上,外展≤90°,双下肢固定牢固,术中患者需头高脚低30°,防止身体下滑及方便术者操作,双下肢夹角≤60°,骶尾部皮肤贴压疮贴保护,避免神经损伤和压疮发生。医用几丁糖膜保护眼睛。同时准备电刀、负压吸引装置,在肌肉丰满部位妥善贴好负极板,并检查所有设备仪器性能良好,处于备用状态。常规消毒铺单后,于剑突下纵向作2 cm切口为观察孔,双侧锁骨中线偏内肋弓下作0.5 cm切口作为操作孔,钝性胸骨下分离并三孔会师达前上纵隔,置入穿刺鞘,建立CO2人工气胸,气腹机充气,CO2压力8～12 cm H2O。超声刀分离纵隔结缔组织,常规切开左右纵隔胸膜至左右膈神经,由下向上游离胸腺至上极。Hem-o-lok夹结扎胸腺中静脉,“骨骼化”无名静脉及其分支,切除胸腺及前纵隔脂肪或结缔组织,彻底止血,清点物品数目,关闭切口。大部分患者不放置引流管。

1.2.2 Y组:全麻双腔气管插管,单肺通气。患者取平卧位,右侧肋下垫软垫,取30°半侧位,右侧上肢外展<90°[2],骶尾部、侧髋部贴压疮贴,保护患者的皮肤。采用医用几丁糖膜保护眼睛。同时准备电刀、负压吸引装置,在肌肉丰满部位妥善贴好负极板,并检查所有设备仪器性能良好,处于备用状态。常消毒规铺单后,多由右侧进胸,摆放体位至左30°～45°侧卧位,上肢前举固定,取腋中线第6肋间1.5 cm切口作为观察孔[3],置入观察镜头,取右腋前线与锁骨中线之间第5 肋间及腋前线第3或第4肋间做主操作孔和副操作孔,主操做孔切口2～3 cm,便于胸腺分离和胸腺标本取出。沿上腔静脉和膈神经前方纵行剪开纵膈胸膜[4],逐层游离胸腺及周围脂肪组织。放置引流管1根,缝合切口。

1.3 观察指标 2组患者的气管插管一次成功率、气管插管时间、麻醉时间,患者术中PaO2、PaCO2、Pmax、Cdyn平均值,及2组手术时间、术中出血量、体位摆放时间,术后VAS评分,镇痛泵使用次数。

2 结果

2.1 2组患者气管插管一次成功率、气管插管时间、麻醉时间比较 J组气管插管一次成功率高、气管插管时间短、麻醉时间少,与Y组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者气管插管一次成功率、气管插管时间、麻醉时间比较 n=20

2.2 2组患者PaO2、PaCO2、Pmax、Cdyn水平比较 J组患者术中PaO2和Cdyn水平明显高于Y组,而PaCO2和Pmax水平明显低于Y组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者PaO2 、PaCO2、Pmax、Cdyn比较 n=20,

2.3 2组患者手术时间、术中出血量、体位摆放时间比较 J组患者手术时间明显缩短、出血量明显减少、体位摆放时间明显短于Y组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术时间、术中出血量、体位摆放时间、皮肤压红发生率比较 n=20,

2.4 2组患者术后VAS评分、镇痛泵使用次数比较 J组术后1 d、2 d、3 d的VAS评分低于Y组,镇痛泵的使用次数少于Y组,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后VAS评分、镇痛泵使用次数比较 n=20,

3 讨论

MG是一种具有不同临床表现的异质性疾病,可能由不同的自身抗体、不同的致病机制以及遗传因素和相关胸腺疾病引起。胸腺切除被认为是治疗重症肌无力的有效手术方式[6],经剑突下和经右胸肋间入路胸腔镜手术是前纵隔胸腺瘤切除术当前最常用的方式之一。经剑突下入路胸腺切除,麻醉方式是全麻插单腔插管,在可视喉镜下插管,基本是一次到位,插管成功率几乎100%。插管时间在1 min左右完成。从麻醉诱导到麻醉全部完成,10 min左右即可,麻醉所需时间较短。双肺通气,由于术中不用单肺通气,不干扰肋间,术后肺部并发症发生率小[6]。肺通气不受影响,术中PaO2、Cdyn平均值更高,患者术中患者情况稳定,好管理。体位摆放较简单,平卧分腿位,不需要他人帮忙,一人即可完成操作,操作快捷且省时省力。患者平卧分腿位,由于皮肤受力面积大,没有剪切力,术后发生压红几率较小。剑突下入路胸腔镜胸腺切除术式,视野清晰,暴露清楚,切除范围更大,对胸腺周围的脂肪组织清扫更加彻底[7],尤其是处理双侧心膈角部位的脂肪组织具有明显优势。该术式治疗MG技术上安全可行,未见肌无力危象发生[8]。有研究认为,剑突下入路组MG完全稳定缓解率(CSR)及有效治疗率均高于右胸入路组[9]。在胸腔镜胸腺切除术中采取经剑突下入路可减少出血量及术后引流量,缩短手术时间,减轻术后疼痛,VAS评分普遍较低,应用效果良好[10]。同时具有容易操作,清扫彻底,手术创伤小,恢复快,美容效果好等优点,本研究显示剑突下胸腔镜手术时长更短、术中出血量更少、引流管留置率更低、术后并发症明显减少、术后疼痛明显减轻、提高患者术后舒适度和满意度加快患者术后康复,较右侧肋间入路胸腔镜手术方式具有明显优越性[11]。不会给患者造成较大的创伤,安全性较高,且术后患者恢复快,值得在今后患者的治疗过程中推广应用[12]。经剑突下入路大多数患者不需要放置引流管,护理操作和交接较简单,患者术后好管理。剑突下入路能很大程度减轻MG患者术后疼痛,镇痛泵的使用次数降低,缩短手术时间,值得临床推广[13]。经右胸肋间入路胸腺切除麻醉采用插入双腔气管导管,插管技术较复杂,一次插管成功率95%左右,插管过程中,反复听诊,确定导管位置,有时需要电子纤维支气管镜定位,插管时间较长,5 min左右才可以完成,从麻醉诱导到麻醉全部完成,用时大约17 min左右,麻醉所需时间较长。单肺通气,使术侧肺萎陷,便于手术操作。但是单肺通气是一种非生理性通气模式,单肺通气时,非通气侧肺萎陷,但仍有血流灌注,非通气侧肺的灌注将不可避免的引起肺内分流,通气/血流比例失调导致氧合障碍,甚至出现低氧血症。气道压力增高,肺动态顺应性降低。通气量不足,导致CO2潴留,这些都会对患者血气及相关指标产生影响[14]。麻醉方式全麻双腔气管插管,麻醉后需要调整气管导管位置,麻醉时间长,手术麻醉管理较复杂。单肺通气,塌陷的肺组织可能会引起缺损再灌注损伤,导致术后并发症发生率增加[15]。经肋间进入胸腔,破坏胸膜结构,影响肋间神经,术后疼痛仍较普遍,术后VAS评分高于剑突下入路,且存在对侧胸腔的视野不佳及清扫对侧前纵隔脂肪困难的问题[16]。右胸肋间入路,由于主动脉弓的影响,切除胸腺左叶时,应将主动脉弓稍向后压,同时将胸腺组织牵拉到偏中间位置,操作比较费力,所以手术时间较长。患者侧卧位,体位摆放要垫高肋下, 摆放体位至左30°～45°侧卧位,上肢前举固定,需要多人配合完成,摆放比较费时费力。由于侧卧皮肤受力面积变小, 30°～45°侧卧有一定的剪切力,增加了皮肤受压的压力,术后皮肤出现压红几率大。右胸肋间入路胸腔镜胸腺切除手术术后需放置引流管,增加了护理操作和护理交接工作,加大了术后管理难度。而剑突下入路术式具有创伤更小,术后并发症发生率更低的优点,更加适合不能双腔插管,不耐受单肺通气和肺功能不全的老年人和女性MG患者[17]。Meta分析显示,与右胸入路胸腔镜手术相比,剑突下入路手术切除是治疗胸腺的更好选择,可以作为治疗常规手术方式[18],剑突下入路手术能够减轻患者术后疼痛程度,较少的应用镇痛泵,加速患者术后早期出院,降低住院成本,提高患者满意水平。

综上所述,经剑突下入路胸腺切除, 气管插管一次成功率高,气管插管时间短,麻醉时间少,术中PaO2、Cdyn平均值更高,PaCO2、Pmax平均值更低,手术时间短,出血量少,体位摆放简单,术后皮肤压红发生率低,护理并发症少,术后康复更快,住院时间短,术后VAS评分低,对镇痛泵的需求也减小,具有较高的推广应用价值。