DEX复合罗哌卡因对全麻腹腔镜全子宫切除术患者术后镇痛效果及免疫功能的影响

王静 李萌盟 方红双 刘晓梦 张丽燕

腹腔镜全子宫切除术,作为临床妇科常见的一种术式,具有创伤较小、对患者机体损伤较轻等优势。近年来,随着腹腔镜术式在妇科中的迅速发展,腹腔镜全子宫切除术通过在腹腔镜下完成病变组织的切除,全程均在腹腔镜下进行[1,2]。然而患者仍易出现明显的术后疼痛,腹横肌平面阻滞(TAPB)主要通过将麻醉药物注入腹横肌平面,可将经此平面的感觉神经进行有效阻断,进而起到一定的镇痛作用[3]。罗哌卡因作为一种长效局麻药物,在单独应用时镇痛时间有限,效果欠佳[4]。右美托咪定(DEX)是肾上腺素受体激动剂,具有高选择性,具有较好的抗焦虑、镇静等效果,可将其应用于机械通气、气管插管、全身麻醉中[5]。本研究探讨DEX复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞(TAPB)对行全麻腹腔镜全子宫切除术患者术后镇痛镇静效果及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2022年5月我院收治的行全麻腹腔镜全子宫切除术患者136例,随机数字表法分为对照组和观察组,每组68例。对照组:年龄35～59岁,平均年龄(48.52±5.63)岁;美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ级47例,Ⅱ级21例;疾病类型:子宫肌瘤37例,子宫腺肌症18例,功能失调性子宫出血13例。观察组:年龄33～58岁,平均年龄(47.99±5.17)岁;ASA Ⅰ级45例,Ⅱ级23例;疾病类型:子宫肌瘤35例,子宫腺肌症19例,功能失调性子宫出血14例。2组患者ASA分级、疾病类型、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准:参照《妇产科常见疾病诊治指南中篇》[6]。

1.2.2 纳入标准:①与诊断标准均相符合者;②ASA分级≤Ⅱ级者;③认知功能正常且无精神系统疾病者;④对本研究使用的麻醉药物无过敏反应者;⑤未合并其他感染性疾病者等。

1.2.3 排除标准:①免疫功能障碍或近3个月接受过免疫抑制治疗者;②机体凝血功能障碍者;③合并心、脑血管病变者;④肝、肾等重要器官功能损伤者等。患者及家属均自愿加入本研究并签署知情同意的证明文件。

1.3 方法 入室后对2组患者开放静脉通道并及时监测其生命体征变化情况,0.02 mg/kg的咪达唑仑(宜昌人福药业规格2 ml∶2 mg)镇静处理,后进行TAPB:患者腹部消毒后,超声探头沿着肋缘下缘向外移动,通过平面进针的方式实施双穿刺操作,针尖的位置在腹横肌筋膜层与腹内斜肌之间。(1)对照组患者行0.375%的罗哌卡因(成都天台山制药,规格:75 mg)20 ml注射,在对照组药物注射的基础上,观察组患者给予1.0 μg/kg的DEX(江苏恒瑞医药规格:2 ml∶200 μg)20 ml注射。(2)观察患者无不良反应(20 min)后进行麻醉诱导处理:0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业规格:5 ml∶250 μg)、0.8 mg/kg罗库溴铵(重庆药友制药,规格:5 ml∶50 mg)及2.5 mg/kg丙泊酚(西安力邦制药,规格:50 ml∶1.0 g),均采用静脉注射的方式,于气管插管后对患者进行机械通气,术中根据患者的生命体征变化情况对2组舒芬太尼、丙泊酚的使用量进行适当调整,手术完成后停止使用上述麻醉药物,于患者的自主意识恢复后将气管导管拔除并送至监护室。2组均于术后观察48 h。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期指标:包括2组患者的麻醉苏醒时间、拔管时间、胃肠功能恢复时间及下床时间。

1.4.2 应激反应:分别于不同时间[麻醉前(T0)、术后2 h(T1)、术后24 h(T3)]取6 ml外周静脉血液,其中3 ml进行一系列的血清制备操作(以2 500 r/min的速度离心15 min),放射免疫法检测并比较2组皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)水平,电子血压计(深圳璟泓医疗科技有限公司,型号:SZJHW001)检测并比较2组心率(HR)、平均动脉压(MAP)。

1.4.3 Ramsay评分[7]、数字疼痛评分法(NRS)[8]、伯格曼舒适度量表(BSC)[9]:分别于不同时间[T1、术后12 h(T2)]采用Ramsay评分评估2组的镇静情况,分值1～6分,分数越高镇静效果越好;采用NRS评分评估2组静息及活动状态下的疼痛程度,分值0～10分,分数越高疼痛程度越严重;采用BSC评分评估2组舒适度,分值0～4分,分数越高舒适度越高。

1.4.4 免疫功能:取1.4.2中另3 ml静脉血液,流式细胞仪(青岛瑞斯凯尔生物科技有限公司,型号:RaiseCyte 2L6C)检测并比较2组T0、T1、T3的外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞水平,并计算CD4+/CD8+值。

1.4.5 不良反应:比较2组术后48 h内呼吸抑制、呕吐、恶心的发生情况,并计算不良反应总发生率。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较 观察组麻醉苏醒时间、拔管时间短于对照组(P<0.05);2组胃肠功能恢复时间、下床时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期指标比较

2.2 2组患者应激反应比较 T0～T3 2组患者HR、MAP水平呈先降低后升高趋势,其中观察组T1、T3高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);T0～T3 2组患者血浆Cor、NE水平呈先升高后降低趋势,其中观察组T1、T3低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者应激反应比较

2.3 2组患者Ramsay评分、NRS评分、BSC评分比较 T1、T2 2组患者静息状态NRS评分、活动状态NRS评分降低,其中观察组低于对照组,Ramsay评分均降低,观察组高于对照组(P<0.05);T1、T2 2组患者BSC评分升高,其中观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者Ramsay评分、NRS评分、BSC评分比较 n=68,分,

2.4 2组患者免疫功能比较 T0～T3 2组患者外周血CD4+T细胞、CD4+/CD8+水平呈先降低后升高趋势,其中观察组T1、T3高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者T0、T1、T3时及组间外周血CD8+T细胞水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者免疫功能比较

2.5 2组患者不良反应发生情况比较 观察组患者的不良反应总发生率与对照组相比较低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应发生情况比较 n=68,例(%)

3 讨论

相比开腹全子宫切除术,腹腔镜全子宫切除术具有微创的优势,可用于子宫腺肌症、功能失调性子宫出血、早期子宫内膜癌等需切除子宫者,操作过程中对患者的腹腔脏器干扰程度较小,进而不易对腹壁的正常完整性造成破坏[10,11]。TAPB操作能够起到术后镇痛、减少麻醉药物用量、起效迅速等优势,较传统的镇痛方式比具有较低的操作风险[12]。罗哌卡因可起到一定的痛觉阻滞作用,且对心脏、神经等毒害作用较轻,但单独应用麻醉效果有限,进而临床上需寻找更为有效的麻醉药物以联合应用[13]。

临床上对于DEX常用的给药途径是静脉注射,具有较短的半衰期,且主要通过机体肝脏实现体内的生物转化过程。有研究显示,腹腔镜下全子宫切除术主要是由于术中操作、切口等造成的脏器功能损伤进而产生术后疼痛,可对患者术后的恢复情况、创口愈合等均造成不利影响[14]。

DEX作为一种良好的麻醉辅助药物,其与罗哌卡因的药理机制有协同作用,能够作用于蓝斑α2肾上腺素能受体(α2AR)并对下行去甲肾上腺素能抑制系统起到激活作用,阻碍疼痛信号的上行传导,进而减轻疼痛,具有更长的阻滞时间,起到更好的阻滞效果;另一方面,在达到较好镇痛目的的同时,能够起到适当的镇静作用,进而稳定患者情绪,且可与阿片类药物的镇痛机制起协同作用,减少由阿片类药物使用引发的呕吐、恶心、呼吸抑制等不良反应,提升围手术期的整体有效性及安全性,同时可加快患者的术后恢复进程[15,16]。庞刚等[17]研究发现,妇科腹腔镜手术患者行TAPB术联合DEX能够缩短患者的胃肠功能恢复时间、术后拔管时间及下床活动时间,进而促进患者苏醒及后续的术后恢复,进而体现了TAPB术联合DEX在临床麻醉应用中的优势。

本研究结果发现,观察组麻醉苏醒时间、拔管时间短于对照组,观察组T1、T2时静息与活动状态下的NRS评分低于对照组,BSC、Ramsay评分均高于对照组,术后48 h的不良反应总发生率显著低于对照组,表明DEX复合罗哌卡因TAPB应用于全麻腹腔镜全子宫切除术具有较好的镇痛镇静效果,且整体安全性较高,进而可证实上述观点。

受到手术创伤刺激的影响,易导致患者机体交感神经的兴奋及多项应激激素的持续分泌,进而机体可出现较为明显的应激反应,同时手术操作易对免疫系统造成影响,促使免疫机制失衡,进而使得免疫功能发生紊乱,导致预后不良;研究表明,DEX复合罗哌卡因TAPB能够减少术中舒芬太尼、丙泊酚的药物的用量,对麻醉引发的应激状态下的交感神经兴奋起到抑制作用,阻断伤害性刺激的大量传入,减轻机体血流动力学的剧烈波动并使其趋于稳定,进而可对应激反应起到抑制作用[18];同时,可减轻因过度应激反应引发的免疫抑制状态,进而利于免疫功能的恢复[19-21]。

本研究结果发现,观察组T1、T3时的HR、MAP水平高于对照组,血浆Cor、NE水平低于对照组,表明全麻腹腔镜全子宫切除术患者行DEX复合罗哌卡因TAPB能够抑制机体应激反应,同时可减轻对免疫功能的影响,利于患者术后恢复。

综上所述,DEX复合罗哌卡因TAPB应用于全麻腹腔镜全子宫切除术可以减轻患者的机体应激反应,改善免疫功能,术后镇痛镇静效果比较好,利于患者术后恢复,安全性比较高。临床上需严格遵循相关指南进行DEX等麻醉药物的使用,并注意监测患者的生命体征等指标变化,为临床局麻药物的应用提供一定的参考依据。