2023年美国心脏病学会年会暨世界心脏病学大会热点荟萃

牧心悦 刘兵

100730 北京医院心内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院

2023年3月4至6日,2023年美国心脏病学会年会暨世界心脏病学大会以线上线下相结合的方式在美国新奥尔良隆重召开。此次大会发布了多项具有突破性的临床试验结果,为临床诊治带来新曙光。在冠状动脉粥样硬化疾病、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)及瓣膜性心脏病等方面发表了以下有意义的研究。

1 冠状动脉粥样硬化疾病

1.1 降脂治疗

1.1.1 贝派地酸——最新他汀类药物替代品 降脂治疗是冠心病二级预防治疗的基石之一,他汀类药物是临床工作中最常应用的降脂药物。绝大多数患者能通过服用他汀类药物降低血脂、稳定斑块,但仍有部分患者因为一些原因不能从他汀治疗获益。贝派地酸是一类新型的非他汀类降脂药,它能抑制肝脏胆固醇的合成,其靶点在羟甲基戊二酰辅酶A还原酶上游水平的ATP柠檬酸裂解酶(ATP-citrate lyase,ACL),通过甲戊二羟酸途径抑制肝脏胆固醇合成,同时也上调肝细胞表面低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C),促进LDL-C被肝脏吸收。针对“他汀类药物不耐受”的冠心病患者及冠心病高风险人群,Nissen等[1]报道了一项双盲、随机、安慰剂对照试验,共纳入13 970例患者,均为不耐受或不愿接受他汀药物患者。结果显示在服用贝派地酸6个月后,受试者的LDL-C水平下降幅度超过服用安慰剂达29.2 mg/dl,并且贝派地酸组的不良心血管事件的发生率明显低于安慰剂(11.7%比13.3%),在不能耐受他汀类药物的人群中取得了非常积极的结果。2020年,贝派地酸已经美国FDA批准上市。在心血管中低危但他汀不耐受人群、心血管中高危人群及家族性高胆固醇血症患者人群足剂量他汀基础上为了进一步达标的联合治疗中,贝派地酸可以作为众多非他汀治疗中的一个选择。

1.1.2 MK-0616——新型口服前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9)抑制剂 MK-0616是一种用于治疗高胆固醇血症的口服PCSK9抑制剂,目前正在进行Ⅱb期随机安慰剂对照临床试验[2]。研究发现在服用MK-0616第8周时LDL-C水平较基线降低高达60.9%,呈现出显著且稳定的剂量依赖性,并且在随访中表现出良好的耐受性,为临床降脂治疗带来新的策略。

1.1.3 PCDS Statin试验——加强他汀药物应用 由于临床医生的治疗惯性及对于他汀类药物的不良反应的担忧,他汀类药物和高强度他汀类药物在冠心病患者使用率仍然很低,如果给予临床医生主动的信息预警来指导他汀的使用是否可以改善上述现状。由Virani等[3]开展的PCDS Statin试验的结果表明:当临床医生持续收到信息提示(包含冠心病患者的心血管疾病史、他汀类药物使用史和他汀类药物相关不良反应史),患者的高强度他汀类药物使用率增加10.1%,依从性增加2.8%;但是,31.6%的临床医生在研究过程中选择退出,这表明未来需要注意提醒临床医生如何适应临床工作流程,以避免造成临床医生对于预警信息的应答疲劳。

1.2 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)

腕戴式无创快速肌钙蛋白检测在ACS中的应用:临床诊断ACS时,除通过症状与心电图鉴别,还需要依靠心肌坏死标志物的检测,但是检测标本的采集、送样、检测需要一些时间,过久的等待影响治疗,心肌损伤可能会恶化;如果要做动态监测,还需要反复抽血送检。Sengupta教授团队在此次大会介绍了一种新型的腕戴式传感器,采用经皮红外线传感器和计算技术无创检测肌钙蛋白I的水平,5 min出结果,准确率约为90%,有助于帮助鉴别心肌梗死和心绞痛。这个设备不仅不需要采集血液、运送标本再行设备检测,还可以提供连续的肌钙蛋白I监测结果。研究还发现该设备检测的肌钙蛋白水平异常者出现动脉阻塞的可能性是测量结果阴性的4倍。这是肌钙蛋白检测领域的新突破,它将提高无论院内还是院外中早期诊断急性心肌梗死的能力,为临床快速诊疗提供了新的方法。

1.3 人工智能(artificial intelligence,AI)对心血管风险评估的预测

AI在多个科学领域得到广泛应用,在医学领域也在快速发展。最新研究发现,因果AI系统可以准确量化多基因冠心病风险患者血压和(或)LDL-C的降低程度才能克服其遗传的冠心病风险。该研究首次将因果AI与冠心病的多基因风险评分相结合,量化两个关键的心脏病风险因素即血压和LDL-C,为每个人提供具体的、可操作的信息和目标,指导人们早期预防冠心病。这不仅可以帮助指导医生和患者,甚至可以帮助政府和医疗保健系统制定更合理的政策。该研究进一步将评估因果AI算法系统是否有助于降低患心脏病的风险。

2 PCI

2.1 ACS患者急诊PCI

冠状动脉多支病变患者如发生ACS,急诊PCI时进行完全血运重建是否可以改善临床结果临床仍有争议。BIOVASC试验[4-5]对比了急诊行完全血运重建和分期行完全血运重建,发现两组间全因死亡差异无统计学意义(1.9%比1.2%,HR=1.56,95%CI:0.68～3.61),但发生心肌梗死(1.9%比4.5%,HR=0.41, 95%CI:0.22～0.60) 与计划外缺血驱动血运重建发生率有统计学差异(6.7%比4.2%,HR=0.61,95%CI:0.39～0.95)。表明冠状动脉多支病变患者如发生ACS,立即进行完全血运重建策略在主要复合终点方面不劣于分期的完全血运重建,并且可减少心肌梗死和计划外缺血驱动的血运重建。有学者认为尽管这类患者首选立即完全血运重建,但也可根据患者实际情况和病变特征考虑分期进行完全血运重建[5]。

2.2 复杂冠状动脉PCI术中腔内影像的价值

对于冠状动脉多支病变患者的复杂介入治疗,常规接受腔内影像指导是否临床获益尚缺乏依据。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究是一项前瞻性、多中心、开放标签试验[6],比较复杂冠状动脉介入治疗中采用血管内成像指导与单纯血管造影指导的差异。共纳入1 639例复杂冠状动脉疾病患者,以2∶1随机分配接受腔内成像指导PCI组(1 092例) 和血管造影指导PCI组(547例),随访1.4～3.0年(中位2.0年),发现两组在心原性死亡(1.7%比3.8%)、靶血管相关心肌梗死(3.7%比5.6%)、临床驱动的靶血管血运重建(3.4%比5.5%)的复合终点差异有统计学意义(7.7%比12.3%,HR=0.64,95%CI:0.45～0.89)。手术相关不良事件的发生率没有明显的组间差异。该研究结果提示腔内成像指导复杂PCI减少靶血管血运重建,进而改善临床预后,因此建议在复杂PCI的患者中常规应用腔内影像指导PCI。

3 心力衰竭

慢性心力衰竭患者的日常管理水平很大程度上会影响到患者的住院率,如何提高对此类患者的监测效率一直是重要的临床课题。BAMD研究是Boehmer等开展的一项无创心力衰竭监测仪应用研究,使用新型可穿戴传感器设备μCor监测仪。共纳入522例住院10 d内的心力衰竭患者,随机分为μCor监测仪指导的干预组及对照组。对照组先于干预组收集建立标准胸腔积液指数阈值的数据,来指导干预组提示信息发出的标准;对照组患者的临床医生收不到监测仪信息且不能对患者进行干预;干预组的临床医生可以在收到患者的胸腔积液指数超过阈值的信息后决定是否对患者采取调整药物、生活方式、饮食或建议患者就诊。在连续监测90 d后发现,与对照组比较干预组患者再住院风险降低了38% (P=0.03),再住院患者百分比的绝对值降低了7%,干预组患者的平均生活质量提高了12% (P= 0.004)。该研究在远程监控领域取得了积极成果,使临床医生力能够在高风险隔离期间监测患者并指导心力衰竭治疗,降低患者的再住院风险。

4 心房颤动

脉冲电场消融是应用于心房颤动治疗的新技术,该技术具有组织特异性与安全优势,已有临床研究证实该技术在心房颤动消融中的安全性及有效性。PULSED AF Pivotal研究是一项前瞻性、国际性、多中心、非随机研究,Verma等[7]纳入Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物无效且有症状的心房颤动患者应用脉冲电场消融治疗,并在治疗后进行1年监测;研究共纳入300例心房颤动患者,其中阵发性和持续性心房颤动患者各150例。主要有效性终点是术后12个月内(不包括术后90 d空白期)未出现急性手术失败、心律失常复发或抗心律失常药物升级的复合终点。主要安全性终点是没有发生严重的手术和设备相关的复合不良事件。结果显示,66.2%的阵发性心房颤动患者(95%CI:57.9%～73.2%)和55.1%的持续性心房颤动患者(95%CI:46.7%～62.7%)达到了主要有效性终点,两组主要安全性不良事件发生率为0.7%(95%CI:0.10%～4.6%)。脉冲电场消融治疗阵发性和持续性心房颤动患者的临床成功(12个月时没有症状性房性心律失常复发)率分别为79.7%和80.8%,可以显著改善心房颤动患者的生活质量。另外,大多数脉冲电场消融手术在1 h内完成,比热消融手术更快,安全性也更高。

5 瓣膜性心脏病的介入治疗

5.1 主动脉瓣狭窄的介入治疗

外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR)是主动脉瓣狭窄的经典治疗方式,近十余年经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)逐渐成为高龄主动脉瓣狭窄患者的重要治疗手段。2020年美国心脏病学会/美国心脏协会心脏瓣膜病患者管理指南建议80岁以上患者使用TAVR而不是SAVR,65 岁以下预期寿命超过20年的患者使用 SAVR。对于年龄在65～80岁的患者,该指南建议TAVR或SAVR的选择应基于患者及其心脏病专家的共同决策。Evolut Low Risk试验研究了低外科手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者TAVR的安全及有效性,Forrest等[8]在全球共招募了1 414例患者,随机分为TAVR组(730例)和SAVR组(684例)。主要终点是任何原因死亡或两年内致残性卒中的复合终点,次要终点包括任何原因导致的死亡、致残性卒中或因主动脉瓣狭窄再次入院、置换瓣周围出现血液渗漏或需要永久性心脏起搏器。2019年5月发表在《新英格兰医学杂志》上的中期分析显示,2年内TAVR组和SAVR组主要终点发生率分别为5.3%和6.7%,这表明TAVR中期预后不劣于SAVR。本次公布的5年随访研究结果显示:在所有患者随访至少3年后,接受TAVR和SAVR治疗的患者中分别有7.4%和10.4%发生死亡或致残性卒中复合终点(HR=0.70,95%CI:0.49～1.00,P=0.051),TAVR组经历次要联合终点发生率显著低于SAVR组(13.2%比16.8%)。然而,TAVR组瓣周漏以及永久性心脏起搏器植入的发生率要高于SAVR组(20.3%比2.5%、23.2%比9.1%)。Evolut Low Risk中期试验完成后,TAVR使用了新一代置换瓣,该瓣膜可以减少瓣周漏发生率,但永久起搏器植入较高的发生率仍然是接受TAVR患者的潜在风险。对于手术风险低的严重主动脉瓣狭窄患者,患者应与医生就TAVR和SAVR的风险和优点共同决策。

5.2 二尖瓣反流的介入治疗

二尖瓣反流主要病因是心力衰竭,特别是射血分数减低的左心室。左心室变大导致二尖瓣环变大,致瓣叶关闭不全,由心力衰竭引起的二尖瓣反流称为继发性二尖瓣反流。经导管缘到缘修复(transcatheter edge to edge repair,TEER)是一种微创手术,使用导管放置一个或多个夹子,将二尖瓣叶叶缘夹在一起,以减少血液由左心室回流至左心房。COAPT试验[9]旨在确定继发性二尖瓣反流患者是否会从TEER手术中受益,招募了614例患者,平均年龄72岁,36%为女性,所有患者应用充分的药物治疗后仍有重度二尖瓣反流和心力衰竭症状,随机分配为TEER手术组(302例)和对照组(保守治疗,312例)。2018年发表在《新英格兰医学杂志》上的2年结果显示,接受TEER的患者因心力衰竭住院的风险比对照组降低了47%,大约97%的TEER术后患者在第1年内未发生并发症,随访2年手术组全因死亡率为29%,而对照组为46%。本次大会报告了5年随访结果,手术组5年全因死亡率为57.3%,对照组为 67.2%(HR=0.72,95%CI:0.58～0.89),手术组和对照组分别有73.6%和91.5%的患者在5年内发生因心力衰竭死亡或住院(HR=0.53,95%CI:0.44～0.64),手术组患者中有4例 (1.4%) 发生了器械相关安全事件,但事件均发生于手术后30 d内。然而,TEER手术治疗二尖瓣反流并不能改善左心衰竭预后。

美国心脏病学会年会/世界心脏病学大会2023内容精彩纷呈,为心血管内科医学工作者们带来许多新思路、新理念、新技术,积极推动了科学研究和临床医学的发展。

利益冲突：无