三阴性乳腺癌患者新辅助化疗前Ki-67表达对病理完全缓解预测价值的Meta分析

张自然 曹博 朱娟英 夏光发

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）以雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体-2表达缺乏为特征。相较于雌、孕激素受体阳性和（或）人表皮生长因子受体-2 阳性乳腺癌，TNBC 具有更高的侵袭性和较差的临床结局。目前认为TNBC 患者缺乏内分泌治疗及靶向治疗的相关靶点，化疗仍是其主要的辅助治疗方式，其中，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）在TNBC 系统治疗中具有十分重要的地位，TNBC 亦被国内外乳腺癌相关诊疗指南作为NAC 的适应证[1-2]。一项Meta 分析发现，病理完全缓解（pathological complete response，pCR）是TNBC 患者NAC 后无病生存期（disease free survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）的独立预后因素[3]。pCR 也因此被作为替代DFS 和OS 的研究终点[4]。遗憾的是TNBC 患者中只有约30%～40%的患者可通过标准蒽环联合紫杉类NAC 方案获得pCR[5]。近年来许多研究将改进NAC 方案作为工作重点，如联合铂类药物、细胞程序性死亡-配体（programmed cell death ligand，PDL）1 抑制剂、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂等药物以提高TNBC 患者病理完全缓解率（pathological complete response rate，pCRR）从而改善患者预后。但pCRR 的提高通常伴随更长的化疗周期，导致患者药物不良反应的增加和经济负担的加重。TNBC 患者NAC 疗效的影响因素和pCR 预测指标一直是临床研究的热点，早期有效预测NAC 疗效，可以使更多对NAC 敏感的患者获益，也有助于对NAC 不敏感的患者及时更改治疗方案，从而实现对TNBC 的精准治疗。Ki-67 是一种核抗原，被认为是肿瘤细胞增殖的最重要指标之一。TNBC 中Ki-67多呈高表达，高表达Ki-67 的肿瘤细胞增殖活跃，而化疗药物对增殖活跃的肿瘤细胞杀伤力更强。Vincent-Salomon 等[6]将Ki-67 作为NAC 的敏感性指标，认为其表达水平可反映肿瘤细胞对化疗的敏感程度。目前很多研究都已证实Ki-67 高表达的TNBC 患者，NAC 后pCRR 高。本研究通过Meta 分析探讨采用蒽环联合紫杉类行NAC 治疗TNBC 时，Ki-67 作为pCR 预测指标及合适的阈值，以期指导个体化治疗。

1 资料和方法

1.1 文献检索 英文数据库包括PubMed 和The Cochrane Library，中文数据库包括中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、万方数据库，检索时间为2006 年1 月1 日至2022 年10 月22 日。英文检索词包括“Ki-67”“triple negative breast cancer”“neoadjuvant chemotherapy”，中文检索词包括“Ki-67”“三阴性乳腺癌”“新辅助化疗”。纳入标准：（1）文献纳入的患者均为术前病理学明确诊断的TNBC 患者；（2）接受NAC 治疗；（3）根据术前穿刺活检后Ki-67 表达水平进行了分组；（4）观察终点为NAC 后有无pCR。排除标准：（1）NAC 同时接受其他治疗；（2）个案报道、文献综述、动物性实验、系统评价；（3）无法获取全文。

1.2 文献资料的提取 按照设计的数据标准，阅读文献并提取资料；2 名研究者独立评估文献中的偏倚风险。当遇到不一致意见时，可以选择协商达成一致意见或增加第三方意见。每篇入选文献提取的信息包括：第一作者姓名及发表年限、研究类型、纳入总人数、临床分期、NAC 方案、Ki-67 阈值、Ki-67 分组的患者例数。pCR 定义ypT0ypN0：乳腺和腋窝淋巴结无浸润性癌和原位癌；ypT0/isypN0：乳腺及腋窝淋巴结均未见浸润性癌，可有原位癌残留。DFS 定义为术后至首次复发或转移的时间。OS 定义为术后至死亡或最后1 次随访的时间。

1.3 文献质量评价 按照纽卡斯尔-渥太华质量评估量表（Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS）进行文献质量评价[7]。该量表由8 个项目组成，评价内容包括研究人群选择性、可比性和结局评价，总分9 分，≥6 分视为高质量文献。

1.4 统计学处理 使用Review-Manager 5.3 统计软件和Stata 16.0 统计软件。采用RR及其95%CI计算合并效应量，P＜0.05 为差异有统计学意义。Q检验和I2定量检验用于评估异质性，I2≥50%或P＜0.1 表示各研究间存在显著异质性，需要进行敏感性分析。排除异质性后采用固定效应模型。根据Ki-67 高表达的阈值不同进行亚组分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 数据库初检共获得文献279 篇；通过筛选流程逐层筛选，最终纳入合格文献11 篇，共包含患者1 020 例。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的研究均为回顾性队列研究，均采用蒽环联合紫杉类为主的NAC 方案。各项研究中Ki-67 选择的阈值为14%～50%。NOS 量表评估显示，所有文献NOS 评分均＞6 分。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 统计分析结果

2.3.1 纳入文献的异质性检验 所有纳入文献I2=66%＞50%，且Q检验的P＜0.1，提示文献间的异质性具有统计学意义；敏感性分析发现，吴超[12]的文献对异质性影响较大，删除该文献后，再次进行异质性检验，结果显示余下的10 篇文献不存在异质性（I2=23%＜50%；P＞0.1），可使用固定效应模型进行Meta 分析。

2.3.2 Ki-67 表达水平与患者NAC 后pCR 的关系分析 10 篇文献总RR=2.63，95%CI：2.02～3.44，Z=7.12，P＜0.05，差异有统计学意义。显示Ki-67 高表达TNBC患者NAC后pCRR显著高于Ki-67低表达患者，见图1。

图1 Ki-67 表达和pCR 的关系

2.3.3 Ki-67 表达水平与患者NAC 后pCR 的亚组分析 对10 篇文献不同表达阈值进行亚组分析，≥30%亚组中共纳入6 篇文献（I2=26%＜50%，P＞0.1），无异质性，采用固定效应模型分析。结果显示≥30%亚组Ki-67 高表达患者pCRR 显著高于Ki-67 低表达患者，RR=3.05，95%CI：2.19～4.23，Z=6.66，P＜0.05，差异有统计学意义。＜30%亚组中共纳入4 篇文献（I2=0＜50%，P＞0.1），无异质性，采用固定效应模型分析。结果显示＜30%亚组Ki-67 高表达患者pCRR 显著高于Ki-67 低表达患者，RR=1.96，95%CI：1.23～3.12，Z=2.82，P＜0.05，差异有统计学意义，见图2。

图2 Ki-67 表达的亚组分析

2.4 纳入文献的偏倚检验 Egger 检验显示，P＞0.05，漏斗图对称，表明纳入文献不存在发表偏倚，见图3。

3 讨论

NAC 已经成为治疗TNBC 的标准方法，TNBC 对化疗药物更为敏感，NAC 后更容易达到pCR。且获得pCR 的患者预后好于未达pCR 的患者。因此pCR 可以作为TNBC 在NAC 后疗效指标及远期生存的预测指标[19]。目前最常用的NAC 方案是蒽环联合紫杉类药物治疗方案，研究发现在标准化疗药物中添加不同的药物可提高NAC 在TNBC 中的疗效。如铂类和PARP抑制剂在转移性TNBC 中表现出抗肿瘤活性，将其增加到标准NAC 后，患者pCRR 有显著提高[20]。使用检查点抑制剂的免疫治疗与化疗相结合也显示出抗肿瘤活性[21]。Schmid 等[22]报道抗程序性死亡受体1 抗体（帕博利珠单抗）联合化疗治疗TNBC，pCRR 显著提升。但要注意的是随着治疗药物的增加，不良反应和治疗费用也随之增多。如果能通过生物标志物预测化疗敏感性，就可以精准选择化疗方案，避免因过度治疗而产生不必要的严重不良反应或因无效治疗而导致的疾病进展。

Ki-67 是一种肿瘤细胞增殖相关标志物，可反映肿瘤细胞增殖的活跃程度。Ki-67 高表达提示肿瘤细胞对NAC 反应敏感，化疗后pCRR 更高，还有研究发现NAC 后Ki-67 仍高表达的患者预后较差[23]。本研究发现，相比Ki-67 低表达的TNBC 患者，Ki-67 高表达患者对NAC 更敏感，pCRR 也更高。2013 年的圣加仑会议将Ki-67 高表达阈值改为20%，至2015 年，该阈值被改为20%～29%。本研究纳入的文献对Ki-67 高表达选择的阈值也存在差异。有4篇文献的Ki-67 高表达阈值＜30%，把这4篇文献作为1 个亚组，结果显示RR=1.96，95%CI：1.23～3.12，P＜0.05。其余6 篇文献的Ki-67 高表达阈值≥30%，把这6 篇文献作为1 个亚组，结果显示RR=3.05，95%CI：2.19～4.23，P＜0.05。其RR值高于全部文献及Ki-67 高表达阈值＜30%亚组。就Ki-67 表达与预后的关系而言，Masuda 等[8]研究发现，与pCR 患者相比，非pCR 患者DFS 更短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为研究纳入的病例数较少（33 例），或术后随访时间较短（2 年）。姜山[9]研究发现pCR 患者、非pCR 患者5 年生存率分别为96.3%、71.0%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。这些结果表明NAC 后pCR 患者较非pCR 患者能够获得更长的DFS 和OS，但此2 篇文献均未进一步探讨Ki-67 表达与DFS或OS的关系。

本研究还存在一定的局限性。首先纳入的文献只有2 篇是针对欧美人群的研究，其余皆是针对亚洲人群展开，因此可能存在选择偏倚。其次入选的文献皆是回顾性队列研究，Ki-67 阈值、化疗方案和治疗周期存在差异。最后本研究主要是就Ki-67 表达对pCR的预测作用进行了分析，研究的目的较为局限，缺乏Ki-67 表达与预后之间关系的相关结果。

综上所述，Ki-67 表达是TNBC 患者NAC 后pCR 的重要预测指标；考虑到在临床实践中随着Ki-67 表达水平增高，包含的乳腺癌患者就会减少，结合亚组分析结果，本研究建议以30%作为Ki-67 高表达的阈值。后续研究可围绕Ki-67 与其他标志物的联合预测价值展开，进一步证实Ki-67 表达与预后之间的关系。