游离龈移植及单纯应用可吸收膜诱导角化龈生成在种植体周围角化龈缺失中的应用对比

李宏 杨卓娅

[摘要]目的：探討游离龈移植（Free gingival grafts，FGG）及单纯应用可吸收膜诱导角化龈生成在种植体周围角化龈缺失中的应用效果。方法：选取2018年5月-2021年1月笔者医院收治的10例预行后牙种植术的种植体周围角化龈缺失患者，于种植二期术前对患者行可吸收膜诱导再生术，术后4周测量种植位点仅生成部分角化龈，再行FGG，并将其以不同术式结果分为可吸收膜诱导术组和FGG组。比较两组疼痛程度、角化龈厚度和宽度、改良菌斑指数（Modified plaque index，mPI）、改良出血指数（Modified bleeding index，mBI）、探诊深度（Probing depth，PD）水平及患者满意度。结果：术后3 d、7 d，两组视觉模拟量表（Visual analog scale，VAS）评分均逐渐降低，且同时间段FGG组VAS评分均低于可吸收膜诱导术组（P＜0.05）；术后8周，FGG组角化龈厚度和宽度均高于可吸收膜诱导术组，FGG组mPI、mBI、PD水平均低于可吸收膜诱导术组（P＜0.05）；术后6个月，两组PD水平均低于术后8周，可吸收膜诱导术组mBI水平低于术后8周，且FGG组均高于可吸收膜诱导术组（P＜0.05）；FGG组软组织美学评分高于可吸收膜诱导术组（P＜0.05）。结论：FGG及单纯应用可吸收膜诱导角化龈生成均能增量种植体周围角化龈缺失患者角化龈，且FGG对患者疼痛程度更低，角化龈增量效果更显著，能更有利于维持患者口腔卫生和软组织水平，患者满意度更高。

[关键词]后牙缺失；角化龈缺失；游离龈移植；可吸收膜；根向复位术

[中图分类号]R783.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0135-04

Comparison of the Application of FGG and Simple Application of Absorbable Membrane to Induce Keratinogenic Gingival Formation in the Absence of Keratinized Gingiva around Implants

LI Hong，YANG Zhuoya

（Department of Stomatology，Haigang Hospital，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Abstract： Objective  To investigate the application effect of free gingival grafting （FGG） and simple application of absorbable membrane to induce keratinogenic gingiva formation in the absence of keratinized gingiva around implants. Methods  Selected 10 patients with keratinized gingival loss around implants who were pre-implanted in the hospital from May 2018 to January 2021， and underwent induction regeneration of absorbable membrane before the second-stage implantation. Four weeks after the operation，only partially keratinized gingiva was formed at the implantation site， and then FGG was performed. The results of different surgical procedures were divided into absorbable membranes induction group and the FGG group. The pain level， thickness and width of keratinized gingiva， modified plaque index （mPI）， modified bleeding index （mBI）， probing depth （PD） and patient satisfaction were compared between the two groups. Results  At 3 and 7 days after operation， the visual analog scale （VAS） scores in both groups gradually decreased， and the VAS scores in the FGG group were lower than those in the absorbable membrane induction group at the same time period （P＜0.05）. Eight weeks after operation， the thickness and width of keratinized gingiva， satisfaction scale score in FGG group were higher than those in absorbable membrane induction group and the levels of mPI， mBI and PD were lower in the FGG group than in the absorbable membrane induction group （P＜0.05）. At 6 months after operation， PD levels in both groups were lower than at 8 weeks after operation，  and the mBI level in absorbable membrane induction group was lower than at 8 weeks after operation， and the FGG group was higher than the absorbable membrane induction group （P＜0.05）. The soft tissue aesthetic score in the FGG group was higher than that in the absorbable membrane induction group （P＜0.05）. Conclusion  Both FGG and the simple application of absorbable membrane to induce keratinized gingiva can increase keratinized gingiva in patients with missing keratinized gingiva around implants， and FGG is less painful for patients， and has a more significant effect on keratinized gingival augmentation， which can be more beneficial to patients with keratinized gingiva. Maintaining patient oral hygiene and soft tissue level results in higher patient satisfaction.

Key words： loss of posterior teeth; loss of keratinized gingiva; free gingival graft; absorbable membrane; root reduction

随着口腔医学技术的不断发展，种植治疗被广泛用于缺失牙修复中，极大地提高了患者的生活质量。种植体周围良好软组织条件是保证种植修复后的长期健康与稳定，并取得良好美学与生物学效果的基础。后牙长期缺失常伴随角化龈缺失，种植体周围角化龈量不足易导致舌侧菌斑堆积，探诊出血及颊侧牙龈萎缩[1]。因此，种植体周围保持足量角化龈对种植体修复效果至关重要。目前，临床多采用FGG、根向复位瓣（Apically repositioned flap，APF）、上皮下结缔组织移植及可吸收生物膜诱导组织再生术等重建角化龈宽度，其中FGG能显著增加角化龈宽度，进而扩大角化龈面积，改善种植体周围组织类型，有利于维持口腔卫生；可吸收生物膜能在短时间内促进上皮愈合，快速恢复受植区组织缺损及血供；但由于其手术创伤大小及修复效果不同，对手术方式的选取仍存有争议[2-4]。基于此，本研究选取2018年5月-2021年1月笔者医院收治的10例预行后牙种植术的种植体周围角化龈缺失患者为研究对象，对其单纯应用可吸收膜诱导角化龈生成术及FGG，对比观察两种方法在种植体周围角化龈缺失的应用效果，以期为临床治疗角化龈缺失手术选择提供数据参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年5月-2021年1月笔者医院收治的10例预行后牙种植术的后牙缺失患者为研究对象，其中男4例，女6例，年龄40～69岁，平均为（56.20±6.91）岁，左侧6例，右侧4例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①单侧后牙缺失要求种植修复；②口腔卫生情况良好；③种植位点角化龈宽度不足2 mm；④经临床和放射学检查，满足种植一期手术条件，无需植骨；⑤二期术前仅形成部分角化龈组织；⑥患者及其家属均自愿签署知情同意书；⑦患者依从性良好。

1.2.2 排除标准：①患有全身系统性疾病；②吸烟史、过敏史、夜磨牙史；③种植禁忌证患者；④局部存在根尖周炎、牙周炎等急性炎症；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法：于种植二期术前对患者行可吸收膜诱导术，术后4周测量种植位点仅生成部分角化龈，故再行FGG，并将其以不同术式结果分为可吸收膜诱导术组和FGG组。

1.3.1 可吸收膜诱导术：术前受区预备，必兰局麻下于34-36膜龈联合处作根向复位瓣，5-0可吸收线T字缝合固定于根方。测量受区长度及宽度，约15 mm和7 mm。修整胶原蛋白海绵（蓓菱）（北京益而康生物工程开发中心，国药准字：2003第3640183号）大小，5-0可吸收线T字缝合固定于受区，检查无动度，术后2周拆线。观察术后4周效果，仅形成部分角化龈组织。

1.3.2 FGG：术前受区预备，必兰局麻下于34-37膜龈联合处作根向复位瓣，此半厚瓣用5-0可吸收线垂直水平褥式（T字）缝合固定于根方骨膜。测量受区长度及宽度，约20 mm和8 mm。供区预备，于24-7对应腭侧龈缘下2 mm作长、宽、厚约20 mm、7 mm、1.5 mm的移植瓣，去除多余腺体及脂肪组织后，迅速植入到受区，用5-0可吸收线水平交叉褥式缝合固定于受区，挤压多余血液，牵拉右侧口角及术区牙槽黏膜，移植瓣无动度；供区置明胶海绵后交叉缝合，戴腭护板。术后预防性口服抗炎药物7 d，0.12%复方氯己定含漱液漱口2周，2周后拆线。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 疼痛程度评分[5]：分别于术后3 d、术后7 d采用模拟视觉量表（Visual analog scale，VAS）评估两组所受疼痛程度，满分0～10分，分值越高，疼痛程度越严重。

1.4.2 角化龈：分别于术后8周、术后6个月测量患者角化龈厚度、宽度，角化龈宽度采用卡尺测量修复体颊侧中点距膜龈联合处距离。

1.4.3 mPI[6]：分别于术后8周、术后6个月采用肉眼观察和牙周探针探查，记录龈缘附近菌斑量及厚度；其结果采用0、1、2、3表示：修复体或牙体表面用牙周探针轻划后没有菌斑，记0；修复体或牙体表面用牙周探针轻划后有菌斑，记1；修复体或牙体表面肉眼可见有少量菌斑，记2；修复体或牙体表面肉眼可见有大量菌斑及软垢，记3。

1.4.4 mBI[7]：分别于术后8周、术后6个月在修复体或牙体龈下1 mm处采用牙周探针探查，记录取针30 s后出血情况；其结果采用0、1、2、3、4、5表示：无出血情况，记0；牙龈颜色有所改变，但探针无出血，记1；出现分散性点状出血，记2；出血沿着龈缘扩散，记3；出血较多且溢出龈沟，记4；自发性出血且较严重，记5。

1.4.5 PD：分别于术后8周、术后6个月使用专用牙周探针测量膜龈联合处至龈袋底的距离。

1.4.6 软组织美学评价[8]：于术后6个月评估两组软组织颜色、轮廓及质地评分，其中包括4个等级（1，差；2，一般；3，好；4，完美）。以上数据测量评估均由同一位医师完成。

1.5 统计学分析：采用SPSS 26.0软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组疼痛程度比较：術后3 d、7 d，两组VAS评分均逐渐降低，且FGG组VAS评分均低于同时间段可吸收膜诱导术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组角化龈厚度和宽度比较：术后8周及术后6个月，FGG组角化龈厚度和宽度均高于可吸收膜诱导术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后6个月可吸收膜诱导术组角化龈厚度和宽度与术后8周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 兩组mPI、mBI、PD水平比较：术后8周，FGG组mPI、mBI、PD水平均低于可吸收膜诱导术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，两组PD水平均低于术后8周，可吸收膜诱导术组mBI水平低于术后8周，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组间mPI、mBI水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组满意度评分比较：FGG组软组织美学评分均高于可吸收膜诱导术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 典型病例：某女，58岁，下颌活动义齿修复15年，自诉咀嚼效率低，每日摘戴繁琐，要求固定修复；否认全身系统性疾病，否认吸烟史、过敏史及夜磨牙史。见图1～2。

3  讨论

随着社会的发展，越来越多的后牙缺失患者选择通过种植牙技术来恢复缺失牙齿。临床研究发现，种植体植入后，由于种植义齿周围缺乏纤维连接种植体，且其周围软组织外层是由疏松结缔组织组成，血管含量较少，再生能力较弱[9]。软组织增量尚无定论，一般认为种植体唇侧至少维持2 mm宽的角化龈才有利于修复体制作，维护后期种植体周围软组织健康，且对软组织美学效果至关重要[10]。若种植体周围角化龈不足2 mm，种植体植入后会出现牙槽骨吸收，不利于种植体长期稳定；同时会增加菌斑堆积、牙龈出血几率，易引发种植体周围黏膜炎。此外，还会显著影响美学效果[11]。因此，需通过手术创建一定宽度和厚度的角化龈，为维持种植修复长期效果提供条件。

角化龈是指龈缘至膜龈联合处的牙龈，由附着龈及游离龈组成。角化龈对维持牙龈组织健康尤为重要，其坚韧、更耐机械刺激，可预防龈缘受伤；能最大限度减少肌纤维施加到牙龈组织上功能力的影响，有助于将牙龈边缘保持在稳定位置，预防牙龈退缩和龈下菌斑形成；此外还有助于维持结缔组织附着水平不变，是促进口腔良好卫生的措施[12]。目前临床治疗角化龈缺失的方法较多，其中APF、可吸收生物膜诱导术和FGG是常用术式。APF无需腭侧切取龈瓣，手术相对简单，可减少因开辟第二术区所造成的创伤，术后不适感较轻，同时术后角化龈与周围组织颜色匹配性好，多用于上下前牙等美学区[13]。胶原蛋白可吸收膜置入种植体周围，可通过形成新生细胞外基质，生成自身组织，同时促进上皮细胞及成血管细胞迁移，进而达到修复重建种植体周围软组织的目的[14]。FGG主要通过把上颌腭侧获得的角化龈移植到受区，从而增宽增厚种植区角化龈[15]。本研究结果显示，术后3 d、7 d两组VAS评分均逐渐降低，且FGG组VAS评分均低于同时间段可吸收膜诱导术组，表明FGG较单独应用可吸收膜诱导角化龈生成能有效减轻患者疼痛。可能是由于可吸收膜诱导术创面直接暴露，易受外界刺激，而FGG供区和受区存在一定覆盖，能有效减少外界刺激，故FGG对患者疼痛程度更轻。研究表明，FGG能显著增加下颌后牙单颗及连续缺失区种植体颊侧附着龈宽度[16]。本研究结果显示，术后8周及术后6个月FGG组角化龈厚度和宽度均高于可吸收膜诱导术组，表明FGG和单纯应用可吸收膜诱导术均能重建角化龈，但FGG在种植周围角化龈缺失中改善角化龈厚度和宽度效果更显著。可能是由于本研究中所用可吸收膜成分为Ⅰ型胶原蛋白，其形成的角化组织血运较低，使得诱导生成的角化龈质地较薄。而FGG增量的角化组织来源于上腭，含有部分结缔组织及上皮组织，而结缔组织含有丰富细胞因子，可诱导上皮组织增殖、分化，从而形成厚而致密的角化龈。

种植体与天然牙结构大不相同，种植体在机械外力及微生物侵害下更易发生损伤，易造成菌斑聚集于种植体周围，黏膜发生炎症，进而影响种植体修复结果[17]。因此，维持口腔卫生健康对提高种植体成功率至关重要。研究表明，FGG能有效促进种植体周围软组织健康[18]。本研究结果显示，术后8周FGG组mPI、mBI、PD水平均低于可吸收膜诱导术组，术后6个月两组PD水平均低于术后8周、可吸收膜诱导术组mBI水平低于术后8周，表明与可吸收膜诱导术相比，后牙缺失患者应用FGG更有利于维持牙周健康。主要是由于异种胶原基质存在膜暴露，在外力刺激下易发生感染和丢失，不利于种植体周围健康维护；FGG能显著增量角化龈，角化黏膜厚而致密能牢固封闭修复体、基台及种植体周围，同时牙槽骨骨膜上附着纤维丰富的结缔组织，能有效抵抗咀嚼及口腔卫生维持时产生的机械性刺激，从而能有效降低牙菌斑的生成。此外，本研究中FGG组满意度量表评分高于可吸收膜诱导术组，结果表明FGG用于治疗角化龈缺失美观效果更好，可能是与FGG增量的厚而致密的角化龈能牢固封闭有关。

综上所述，FGG及单纯应用可吸收膜诱导角化龈生成治疗种植体周围角化龈缺失，均能增加角化龈宽度，但FGG对患者疼痛程度更低，角化龈增量效果更显著，能更有利于维持患者口腔卫生及保持软组织水平，降低软组织萎缩风险，患者满意度更高。但本研究尚存不足，纳入样本量较少，需纳入更大样本量，以提高结果准确性；随访时间较短，需延长随访时间以进一步探讨FGG及单纯应用可吸收膜诱导角化龈生成在角化龈缺失中的应用效果。

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[收稿日期]2022-07-01

本文引用格式：李宏，杨卓娅.游离龈移植及单纯应用可吸收膜诱导角化龈生成在种植体周围角化龈缺失中的应用对比[J].中国美容医学，2023，32（7）：135-139.