下肢深静脉血栓患者延续性护理的研究进展

邹转芳,白李平,杨玉金,郑春艳,甘红艳,逯 莹,袁艳艳

(南昌大学a.第二附属医院血管外科;b.护理学院,南昌 330006)

下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是由于机体下肢深静脉内血液不正常凝结所引起的静脉回流障碍,导致患者出现疼痛、肿胀和运动障碍等症状[1],严重影响患者的生活质量。急性期血栓脱落可引起肺动脉栓塞(Pulmonary embolism,PE),是DVT形成后最危险的并发症。据报道[2],PE患者30天内的死亡率高达30%。DVT形成的慢性阶段为血栓形成后综合征(Post thrombotic syndrome,PTS)。有研究[3]表明,20%～50%的下肢DVT患者会发展为PTS,主要症状包括肢体肿胀疼痛、色素沉着、静脉溃疡等[4]。DVT与PE合称静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE),是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式[5],DVT存在复发率高、并发症多的特点[6]。延续性护理通过一系列行动设计,确保患者在不同的地点(如从医院到家庭)及同一地点不同层次(如医院的不同科室)间转移时均能获得协调性和连续性健康照护服务的活动[7],对预防DVT患者疾病的复发及并发症的发生起着重要的作用。因此,本文对DVT患者进行延续性护理的重要性,其具体形式、护理内容、应用效果以及不足等方面进行综述,为针对下肢DVT患者的延续性护理模式的完善和推广提供参考。

1 对DVT患者进行延续性护理的重要性

2020年美国血液学会(American Society of Hematology,ASH)发布的《静脉血栓栓塞治疗指南：深静脉血栓和肺栓塞的治疗》[8]指出,DVT患者在确诊后通常需要至少3个月的抗凝治疗。对于有慢性危险因素和原因不明的DVT患者,需要进行长期抗凝治疗,以防止血栓扩散和/或血栓复发。然而,在治疗过程中,由于用药依从性差、未能及时复查等原因,多数患者血栓会复发,增加了PTS、出血等并发症的发生率,严重影响了患者的生活质量[9]。ZHANG等[6]的研究显示,DVT患者1、2、5年的复发率分别为4.5%、7.3%、13.9%,关注于降低出院患者复发率,改善患者预后的临床研究具有重要意义。实践证实,制定个体化的延续性护理方案可以加强对患者的健康教育,提高患者的治疗依从性,减少DVT复发及后遗症的发生[10],对DVT患者的健康维护具有极其重要的作用。

2 DVT患者的延续性护理形式

2.1 电话回访及家庭访视

电话随访和家庭访视是一种便捷、实惠、高效的延续护理服务方式。通过家庭访视,医护人员可以更直观地了解患者的生活习惯和疾病情况,减少因患者描述不准确或不完整而造成误判的可能,确保随访的真实性。王伟娜等[11]对出院的DVT患者进行追踪随访教育,随访内容包括是否按照医生建议按时监测血浆凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、有无新静脉血栓复发及出血相关并发症等,随访教育组患者服药依从性、凝血功能监测依从性均高于对照组,出血并发症发生率低于对照组。张凌等[12]对DVT患者进行为期12个月的家庭访视后发现,延续性护理组患者并发症的发生率及再次住院率均低于常规组,其生活质量评分高于常规组。

虽然电话随访和家庭访视为患者提供了方便,但也存在不足之处。首先,双方语言差异、理解分歧等,容易造成沟通困难;其次,信息形式单一、服务内容相对简单,无法形成良性互动;最后,患者对DVT认识不足,无法及时反映病情发展情况,影响随访效果。因此,需要加强患者的健康教育,提高患者对DVT的认知水平,加强患者与医护人员之间的交流和互动,以提高延续护理服务的效果。

2.2 门诊随访

门诊随访具有独特的优势,可以由专业人员对患者的身心状况进行全面的评估,为患者提供个性化的医疗服务和健康指导,同时给予情感支持,在改善患者临床症状和提高生存质量等方面发挥着积极的作用。KELLIHER等[13]对一家大型教学医院的患者进行了门诊DVT管理,患者确诊后的3个月在门诊和血液科顾问医生处进行随访,干预后发现该院大部分DVT患者得到了安全、经济、有效地门诊治疗和护理,从而降低并最终节约了医疗费用。郭玲[14]开展了门诊优质护理服务,在患者等待候诊期间进行个性化健康教育,内容包括DVT的概念、危险因素、并发症,抗凝治疗和压力治疗相关知识,患者用药依从性、生活质量和健康结局均得到了改善。但门诊随访对患者的主动性有一定的要求,不仅受患者经济水平、身体状况和传统就医观念的影响,还受就诊时间、地点及交通等因素的限制,因此难以保证高效、高质量的随访。

2.3 信息平台及应用程序

近年来,随着信息技术的快速发展,基于互联网的信息平台和手机应用程序(APP)在医疗卫生领域得到了广泛应用。朱梦蝶等[15]为DVT患者实施“互联网+”延续护理,经过3个月的干预,发现干预组口服抗凝药的依从性明显高于对照组,DVT的复发率仅为3.3%。闫燕等[16]给予患者基于自我管理APP的医护一体化抗凝护理干预,结果表明该干预方案可以改善慢性DVT患者的凝血-纤溶功能与血管内皮功能,并提高他们的生活质量。这些基于互联网的信息平台和APP的护理尝试,打破了传统护理模式的单一性和时间、空间的限制,充分利用网络资源和医务人员的专业优势,提高患者对DVT延续治疗的认知水平,建立良好的遵医行为,适于在患者疾病康复期应用。

但是,目前我国在信息平台的建设和APP开发研究方面还不够成熟,对移动APP的监管不足,存在较大的安全问题。由于健康信息是个人隐私的一部分,可能会引起用户的担忧,患者使用设备的熟练程度也参差不齐,这些因素都会影响这种随访形式的开展。因此,在推广这种基于互联网的信息平台和APP的护理模式时,需要加强监管和对用户隐私的保护,进行科学的评估和指导,以确保应用的质量和安全性。

2.4 微信群和公众号

近年来,越来越多的医护人员选择使用微信或QQ作为媒介来开展延续性护理,以图文、语音、短视频等形式向院外病人发送医护相关知识并进行互动及健康指导。微信通过图文并茂、通俗易懂的宣传教育视频及课件,可以增强患者的学习兴趣和积极性,提高患者的依从性。廖黎黎等[17]建立了微信公众号,定期通过公众号向患者推送DVT相关宣教资料,如DVT形成的原因、相关危险因素、护理及预防的相关措施、治疗方式等。干预3个月后发现,应用微信平台模式对DVT患者进行随访,可以提高患者疾病自我管理的依从性、生活质量和患者满意度。陈郁芬等[18]建立了微信群,定期在群内分发图片和文字,宣传DVT溶栓治理的护理方法和预防知识,及时解答患者提出的问题,提醒患者每天服药,此法提高了患者的治疗依从性和生活质量,康复进度加快。

微信群、公众号等随访方式具有信息传播便捷、影响力广、互动性强、成本低等优点,但仍存在不足之处。首先,服务对象受年龄、文化程度等自身因素的影响,老年患者对新事物、新技术的理解和使用能力有限。其次,网络随访沟通信息量大,易产生大量重复、无用的信息,影响患者获取所需信息的效率。再次,在一些网络欠发达地区,患者难以及时接收和查看信息,导致随访效率下降。

2.5 知识讲座

在延续性护理期间,建立患者健康档案、发放健康教育手册和积极组织疾病知识及功能锻炼相关的讲座,可以帮助患者获取所需的信息,并得到更加科学的健康指导。例如,杨玉金等[19]组织患者每季度进行一次健康知识讲座,向患者讲解健康饮食、合理用药以及功能锻炼等方面的知识。李思濛[20]每月也会举行一次健康教育讲座,向患者及家属介绍下肢DVT的出院管理、康复以及护理等方面的知识,讲座时间一般为45～60 min。这些健康知识讲座提高了出院下肢DVT患者对疾病相关知识的认知程度,降低了疾病复发风险,有效促进了患者生活质量的改善。因此,开展健康知识讲座可以增加患者及护理人员对疾病的关注度和参与度,使患者能够保持良好的生活行为方式,增强患者战胜疾病的信心。在改善疾病的预后和生活质量方面,健康知识讲座具有非常重要的作用。

3 DVT患者的延续性护理内容

3.1 饮食护理

DVT的发生与高血脂、高血压、高血糖等因素密切相关,因此对DVT患者进行饮食指导具有重要意义。建议患者饮食清淡、易消化、高维生素、高蛋白,预防便秘和腹压增高。张凌等[12]提出应建议患者多饮水,以降低血液黏稠度,改善微循环。建议多食用新鲜果蔬、低盐低脂的食物,保持机体营养均衡,提高机体免疫力。在服用华法林期间,应避免食用富含维生素K的食物,并告知患者戒烟限酒,烟草中含有大量的烟碱和尼古丁,具有收缩血管和增加血液黏稠度的作用。

3.2 用药指导

DVT的基本治疗是抗凝,出院后患者应坚持服用抗凝药物,并注意用药不良反应、剂量和给药间隔。常用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂(如华法林)和新型口服抗凝剂(直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂)[21]。根据美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians,ACCP)发布的第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》,DVT患者需进行抗凝治疗3个月或更长时间。然而,维生素K拮抗剂如华法林的治疗窗口较窄,个体差异大,药效易受多种因素影响。因此,在口服华法林进行抗凝治疗时,要定期进行凝血酶原时间INR监测,使INR保持在2.0～3.0的范围内[22]。同时,要指导患者遵医嘱服用药物,勿随意调整药物剂量或停药,并在服药期间避免剧烈运动以防止损伤。此外,嘱患者注意观察其牙龈、鼻黏膜、消化道等部位的出血情况或出血倾向,如有异常及时到医院就诊。

3.3 运动指导

为了预防疾病复发,需要告知患者及家属早期进行功能锻炼的重要性。在卧床休息时,建议抬高患肢,以促进下肢静脉回流。此外,应该鼓励患者进行深呼吸、自主咳嗽,注意保持患肢温度,避免过热或过冷。在急性期后,建议逐步进行下床活动,避免久坐久站、跷二郎腿及剧烈活动。米婷婷[23]指出,应指导患者进行患肢踝泵运动和股四头肌等长收缩锻炼等,同时对健侧肢体进行屈伸、抬高和肌肉收缩锻炼,以推动患肢的血液循环。此外,相关研究[24]发现术后早期指导踝泵运动康复训练,配合医生进行预防性抗凝治疗,可有效减少下肢骨折后DVT的发生。目前,预防下肢DVT形成的运动方式较为单一,缺乏统一标准,往往难以取得良好的预防效果,因此需要继续探索更为有效地运动方案。

3.4 心理护理

患者的情绪波动与疾病预后密切相关。有研究[25]表明,DVT患者常出现情绪低落和焦虑,其原因包括对疾病缺乏科学认知、DVT的相关慢性症状(包括血栓后综合征、疼痛等)、华法林抗凝治疗期间反复的监测和剂量调整以及对未来风险的担忧。因此,心理护理对患者康复具有重要意义。周玉龙[26]指出,护理人员应主动、积极地关心和照顾患者,向患者及其家属讲解发病原因、治疗的安全性和必要性,出院后注意事项等,降低患者对疾病的不确定感,从而达到消解负面情绪的目的。有研究[27]表明,心理干预可以显著缓解患者的心理忧虑和悲观情绪,帮助患者保持积极乐观的生活态度,提高其治疗信心。总之,延续性心理干预可以及时掌握患者的心理和情绪变化,提供有针对性的心理咨询,与患者建立良好的人际关系,避免不良情绪对患者疾病结局和家庭气氛产生不利影响。

3.5 预防并发症

英国国家卫生与保健卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence)制定了针对VTE患者出院后的具体指南,建议给予VTE预防措施,并提供关于DVT和PE症状和体征的口头和书面信息,以及在家中使用VTE预防措施的正确建议和持续时间[28]。有研究[29]表明,预防DVT复发、积极有效地抗凝治疗、穿戴弹力袜、适当的下肢功能锻炼等可改善DVT患者的预后。患者需要被告知持续使用抗凝药物预防血栓复发的重要性,但过度使用会增加皮下出血、脑出血等危险。同时,需要提醒患者定时查出凝血时间,准确记录凝血酶原时间。患者出院后还需要定期复诊,以评估其身体状况,检查是否有肢体肿胀、疼痛、静脉曲张等下肢DVT复发的症状,询问并检查是否有并发症。此外,对患者进行电话随访,再次进行指导和相应的解答,直到患者理解掌握相关内容。

4 延续性护理在DVT患者中的应用效果

4.1 提高疾病认知程度

延续性护理干预可通过健康教育帮助患者深入了解疾病知识,提高预防意识,积极自我管理和配合康复治疗。一项对73例DVT患者的研究[20]表明,在实施了3个月的延续性护理干预后,延续性护理组在疾病基本知识、药物治疗、疾病预防、自我保健及康复锻炼等方面的知识水平均高于对照组。另有研究[30]显示,实施延续性护理干预后一年,延续性护理组在了解下肢DVT形成原因、可能的危害和预防方法、特定的肢体活动以及抗凝药物的潜在危险等方面的知识把握程度均高于对照组。这两项研究均表明延续性护理干预可以提高患者对血栓相关知识的了解,有助于预防血栓复发。

4.2 提高抗凝治疗依从性

患者的用药和治疗依从性随其对诊断和治疗的理解而提升,DVT患者对疾病的认知通常有限,且出院后随着病情好转,违反遗嘱的行为增多。延续性护理通过定期推送疾病知识、开展健康知识讲座和随访,起到了良好的监督指导作用。王伟娜等[11]通过对DVT患者进行追踪随访,发现延续性护理组患者服药依从性显著高于对照组。何瑛等[31]对48例DVT患者实施延续性护理,干预3个月后发现,其用药依从性(77.1%)明显高于对照组(39.5%),出院后抗凝达标率(85.4%)也高于对照组(67.4%)。

4.3 降低并发症的发生率

DVT并发症包括出血、血栓复发和血栓形成后并发症(肺栓塞和血栓形成后综合征),这些并发症在加重患者身体和经济负担的同时也对其心理健康造成很大的影响。刘淑艳等[32]研究发现,在实施基于赋权理论的延续性护理后,观察组并发症发生率为16%,显著低于对照组(51%)。廖黎黎等[17]采取微信平台随访模式,随访3个月后发现延续性护理组并发症发生率显著低于对照组。延续性护理可以使患者更好地掌握功能锻炼技能,密切观察疾病的发展,及时发现疾病复发和并发症的迹象,对改善疾病结局具有积极的意义。

4.4 提高自我管理能力

DVT患者的自我管理能力对其健康状态的保持至关重要。延续性护理可随时为患者提供相关健康信息,传授护理知识和技巧,分享其他病友的康复经验,最终提高其自我护理能力。王娟[33]对DVT患者实施基于知信行模式的延续性护理,干预3个月后发现观察组患者的自我护理能力显著高于对照组。刘菲等[10]对患者实施个体化延续护理服务后发现,观察组在出院后1、3、6个月的自我管理行为、自我管理认知和自我管理职能方面与对照组比较,差异均有统计学意义。但目前我国大部分患者缺乏对延续性护理的科学认识,不能够积极主动地参与到疾病的自我管理当中去,对待新的延续护理模式也处于被动接受阶段。

4.5 提高生活质量和护理满意度

生活质量是评价延续性护理干预效果的重要指标之一。延续性护理通过一系列护理措施,可使患者尽早摆脱病痛,回归正常生活,提高其生活质量,同时也使护理人员的服务态度与内容得到患者的充分肯定,护理满意度显著提高。杨玉金等[19]对DVT患者实施延续性护理,干预12个月后发现,试验组在躯体功能、总体健康、社会功能、情感角色和心理健康方面的生活质量评分均明显高于对照组。吕薇[34]对60例DVT患者进行延续性护理,结果显示出院6周后观察组护理满意度为96.67%,明显高于对照组的65.00%。

5 延续性护理的不足

在我国,延续性护理处于初步发展阶段,尚未形成统一、系统的护理模式,研究机构相对较少且分散,对社区卫生资源的利用不充分,针对DVT患者的延续性护理研究偏少,有待进一步探索和完善。随访干预是对DVT患者进行延续性护理的主要方式,主要采用电话随访、家庭访视和微信联络等形式。然而,这些传统的延续性护理模式不同程度地存在模式单一、人力物力消耗大等缺陷[35]。延续性护理的内容主要是进行健康教育、饮食、用药、活动及并发症预防等方面的指导,而有关情感支持的研究较少,且对照护者的延续教育常被忽视。在效果评价方面,没有基于DVT疾病特点的统一评价指标,多以患者的主观指标为参考,如疾病认知程度、生活质量及护理满意度等。因此,有必要进一步探索建立系统、规范的延续性护理干预模式,为DVT患者提供多样化、个体化、针对性的延续护理服务。

6 总结

延续性护理是医院护理的延伸和拓展,目的是确保患者出院后获得持续的医疗护理服务,对于慢性病患者有尤为重要的意义。针对DVT患者的延续性护理是有效地,能带来较高的社会和经济效益。但我国延续性护理起步较晚,且大部分护理人员未接受规范统一的培训,专业水平参差不齐。因此,要充分借鉴国外经验,结合我国国情和医院实际情况,加强延续性护理队伍建设,制定系统规范的延续性护理内容,完善延续性护理制度,促进学科间的合作交流,更好地满足DVT患者的延续性护理需求。