目标导向液体治疗对老年全髋置换术患者脏器灌注能力的影响

冯伟 袁圣芝

随着我国人口老龄化的不断进展，尤其是老年绝经后女性其合并骨质疏松的发生率较高，随之而来的股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨头坏死等比例亦随之增高[1]。全髋关节置换是治疗以上疾病的首选[2]。目标导向液体治疗是以各种血流动力学指标监测为基础，对患者容量情况实施检查，从而指导个体化补液治疗，对预防和避免围手术期血容量较大波动，维持患者循环功能稳定有重要意义[3-5]。每搏量变异度变化则是指导目标导向液体治疗最重要的指标之一，可准确评估患者的容量反应性，在指导体液治疗及改善患者预后中发挥重要作用[6]。为更好地确保老年全髋置换患者术中循环功能的稳定，本研究主要探讨每搏量变异度指导下目标导向液体治疗在老年全髋关节置换术患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年2月—2022年7月淄博市骨科医院收治的需行全髋关节置换术患者40例为研究对象，患者入组前签署入组同意书。所有入组者麻醉方式为椎管内麻醉联合喉罩置入全身麻醉。纳入标准：年龄60～85岁；精神状况正常；发病前自主运动能力正常；术中镇痛选择椎管内镇痛者。排除标准：既往曾实施下肢相关手术者；合并运动系统疾病者；合并神经系统疾病者；曾发生脑卒中引起肢体功能不全者；精神障碍者；心功能不全者；存在外周血管疾病者。其中男性23例，女性17例，年龄60～85岁，平均（76.5±2.3）岁；髋关节Ficat分期：Ⅲ期者28例，Ⅳ期者12例；原发病变类型：骨折者29例，股骨头坏死者11例；术前髋关节Harris 评分16～49分，平均（33.5±1.6）分。本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

所有入组者均开放上肢静脉，持续鼻导管吸氧，入手术室后连接心电监护，监测心率、无创血压、持续心电图、脉搏血氧饱和度等。麻醉前与局麻下实施左侧桡动脉穿刺置管，并连接Flotrac Vigile监护仪（英国Edwards Lifescienses公司提供），测定每搏变异度（stroke variability，SVV）指导下进行目标导向液体治疗，以8 mL/kg乳酸林格为基础输液量，以FloTrac/Vigilco心排量监测系统提供的SVV/CI为以及调整补液速度，如SVV低于13%且CI超过2.5 L/（min·m2）继续维持乳酸林格液，如SVV超过30%，则每分钟输注6%羟乙基淀粉50 mL直至SVV低于13%，并保持2 min以上。麻醉方法为椎管内麻醉联合喉罩置入全身麻醉，先实施腰椎蛛网膜下腔穿刺，并给予0.5%罗哌卡因（阿斯利康公司，批号201801021，注册证号H20140764）重比重液1.8～2.3 mL，明确麻醉效果后，于腰大池内置管进行颅内压，脑氧分压等监测。随后进行静脉慢诱导，喉罩置入术，术中使用肌肉松弛药打断患者自主呼吸，并连接麻醉机行机械控制通气。

1.3 观察指标

比较目标导向液体治疗干预前后患者脑氧分压和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）变化情况，干预前后患者脑氧供需情况，干预前后患者血流动力学指标，干预前后患者神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）及血乳酸水平变化情况，干预前后患者机体抗氧化能力，统计所有入组者围麻醉期并发症发生情况。

1.4 评定标准

CPP=平均动脉压-颅内压，采集患者桡动脉和颈内静脉血实施血气分析，测定动脉血氧含量（arterial oxygen content，CaO2）、静脉血氧含量（venous blood oxygen content，CjvO2）及脑氧摄取率（cerebral oxygen uptake rate，CERO2）；中枢神经系统损伤相关指标测定包括：NSE（酶联免疫法），血乳酸测定采用中和滴定法，以上两者试剂盒均由上海华美生物有限公司提供；机体抗氧化能力主要测定丙二醛（malondaldehyde，MDA，分光光度法）和超氧化物歧化酶（superoxide superoxide dismutase，SOD，酶速率法）；血流动力学指标主要检测双侧大脑中动脉收缩峰血流速度（peak systolic blood flow velocity，Vs）、平均血流速度（average blood flow Vm）、血管搏动指数（pulsatility index ，PI），应用仪器为德国Dw L-2型经颅多普勒超声。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者脑氧分压和CPP比较

干预后患者脑氧分压和CPP均高于干预前（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后患者脑氧分压和CPP比较（mmHg，）

表1 干预前后患者脑氧分压和CPP比较（mmHg，）

组别例数脑氧分压CPP干预前4021.1±1.160.2±5.3干预后4023.5±1.466.6±7.2 t值-8.5254.527 P值-＜0.001＜0.001

2.2 干预前后患者脑氧供需情况比较

干预后患者CaO2、CjvO2及CERO2均高于干预前（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后患者脑氧供需情况比较（mL/L，）

表2 干预前后患者脑氧供需情况比较（mL/L，）

组别 例数CaO2CjvO2CERO2干预前 40150.1±11.3106.8±12.132.5±4.1干预后 40163.0±13.1118.8±15.535.9±5.9 t值 -4.7163.8602.993 P值 -＜0.001＜0.0010.004

2.3 干预前后患者血流动力学指标比较

干预后患者Vs和Vm水平高于干预前（P＜0.05），PI水平低于干预前（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后患者血流动力学指标比较（）

表3 干预前后患者血流动力学指标比较（）

组别 例数Vs（cm/s）Vm（cm/s）PI干预前 4085.6±2.856.1±0.80.90±0.08干预后 4091.1±3.963.3±1.20.86±0.05 t值 -7.24531.5742.682 P值 -＜0.001＜0.0010.009

2.4 干预前后患者NSE及血乳酸水平比较

干预后患者NSE和血乳酸水平均低于干预前（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后患者NSE及血乳酸水平比较（）

表4 干预前后患者NSE及血乳酸水平比较（）

组别 例数NSE（U/mL）血乳酸（mmol/L）干预前 4027.8±1.32.0±0.3干预后 4015.2±0.61.3±0.1 t值 -55.65714.000 P值 -＜0.001＜0.001

2.5 干预前后患者机体抗氧化能力比较

干预后患者SOD水平高于干预前（P＜0.05），MDA水平低于干预前（P＜0.05）。见表5。

表5 干预前后患者机体抗氧化能力比较（）

表5 干预前后患者机体抗氧化能力比较（）

组别 例数MDA（nmol/mL）SOD（U/L）干预前 407.3±1.1168.5±13.4干预后 403.5±0.3358.8±23.1 t值 -21.07945.068 P值 -＜0.001＜0.001

2.6 所有入组者围麻醉期并发症情况统计

所有入组者围麻醉期未见围手术期恶心呕吐、术后认知功能障碍、低血压、围手术期头晕躁动等并发症。

3 讨论

老年人群其合并的内科疾病较多，且随着年龄的增长，血管弹性降低，心肺功能减弱，机体抵抗力下降，器官代偿能力减低等[7]。实施全髋关节置换术患者，存在术前长时间卧床、营养不良等，加之术前禁饮禁食，手术创伤大，术中失血多等，容易导致患者容量波动，尤其是循环容量不足而影响组织灌注，导致围手术期并发症增多，预后不良[8]。以往针对老年全髋置换术患者常规的容量管理过程中容易出现补液量不足，而出现术中低血压、低组织灌注，或者补液过多而出现容量超负荷，引起组织水肿甚至心力衰竭[9]。

目标导向液体治疗是近年临床较为常用的指导液体补充的方法，其以患者实时容量为基础，进行针对性的个体化液体补充治疗，可较大限度地确保有效循环血容量，确保组织灌注，进而减少和避免组织灌注不足导致的缺氧[10]。每搏量变异度是指在机械通气过程中，每搏量最大值与最小值之间的差值与每搏量平均值的比值，是目前指导目标导向液体治疗的最重要指标之一，相对于传统静态血流动力学监测指标具有敏感度和特异度均显著提高的优点，能更准确地监测患者血容量变化情况[11]。

针对老年全髋置换术患者有研究推荐实施单纯椎管内麻醉的，虽然能有效地减少麻醉对患者内环境的影响，减少全身麻醉术后麻醉复苏过程，但部分患者，尤其是心功能不全老年人群，难以耐受术中清醒状态下长时间侧卧位，且一旦术中出现循环功能较大波动等，不利于患者治疗依从性的控制[12-13]。故越来越多的学者推荐针对老年全髋关节置换患者尤其是合并心功能不全者，实施浅全身麻醉喉罩置入联合椎管内麻醉，以更好地提高患者耐受度，确保手术顺利进行[14-16]。

针对老年全髋关节置换患者液体管理上，本研究干预后实施每搏量变异度指导下目标导向液体治疗，比较干预前后患者脑氧分压和CPP发现，干预后患者脑氧分压和CPP均高于干预前。另外比较干预前后患者脑氧供需情况比较干预后患者CaO2、CjvO2及CERO2均高于干预前。说明实施每搏量变异度指导下目标导向液体治疗能有效地提高患者脑氧分压及脑灌注压，维持脑氧供平衡。同时比较干预前后患者血流动力学指标发现，干预后患者Vs和Vm水平高于干预前，PI水平低于干预前。说明针对老年全髋关节置换术患者，围手术期实施每搏量变异度指导下目标导向液体治疗，可更好地维持脑组织血流动力学稳定，降低血管搏动指数，提高脑组织血流灌注。而且比较干预前后患者NSE及血乳酸水平发现，干预后患者NSE和血乳酸水平均低于干预前。比较干预前后患者机体抗氧化能力发现，干预后患者SOD水平高于干预前，MDA水平低于干预前。以上结果均提示针对老年全髋关节置换术患者，围手术期实施每搏量变异度指导下目标导向液体治疗，在一定程度上可降低麻醉手术对老年患者中枢神经系统的影响，提高机体抗氧化能力。最后统计所有入组者围麻醉期并发症情况发现，所有入组者围麻醉期未见术中恶心呕吐、术后认知功能障碍、低血压、头晕躁动等并发症。进一步说明了针对老年全髋关节置换术患者，围手术期实施每搏量变异度指导下目标导向液体治疗，其安全性较高，能有效的减少围手术期并发症发生率。

目标导向液体治疗是目前公认的围手术期最理想的液体治疗方案。其以各种监测手段所获得的血流动力学指标为基础，有效地调节机体容量负荷，从而维持围手术期每搏量的最大化，确保组织灌注与氧供[17]。相对于常规液体治疗管理，其以每搏变异度为指导，制定个体化的补液方案，从而更有效地避免常规开放液体治疗所致的容量超负荷或因限制输液出现的低血容量与组织灌注不足[18]。结合每搏变异度连续监测，更好地预测机体循环液体负荷情况[19]，进而更准确的评估心脏前后负荷，维持血流动力学稳定，改善组织灌注[20]。

综上所述，针对老年全髋关节置换术患者，实施每搏量变异度指导下目标导向液体治疗，可更好地确保血流动力学稳定，提高组织灌注，减少中枢神经系统损伤，提高机体抗氧化能力，减少围手术期并发症。此文的研究结果为老年全髋置换术围手术期液体治疗标准制定提供了借鉴内容。