某军队医院手术分级统计与管理的实践

沈璐 蔡丽萍 周琳 刘意抒

在医疗质量与安全的核心制度中，手术分级管理既是一个重要的环节，也是一个很大的难题，它是将医学技术准入与医生资格准入有机地融合在一起的一种医学管理方法，它是保证患者的健康的一个重要因素。依据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94 号）[1]规定，将外科手术按风险、难度等划分为4个等级。手术分级管理主要根据手术的复杂性、手术技术的难易程度以及手术存在的风险性等因素进行分级，并对医生的手术级别范围、手术审批以及手术权限进行相应的监督与管理[2]。随着公立医院绩效考核的进一步深化，手术分级管理已成为病案首页质量管理、医院信息化建设、医院绩效管理、病种管理等工作的重要组成部分。过去的手术分级管理分录不与ICD-9-CM-3手术操作代码相匹配，因此医院的手术分级管理并不与信息系统相关联，管理流于表面形式。本研究通过梳理不同手术代码体系的对照关系理清映射关系，借助信息系统实时监控手术申请，以便及时拦截超权限范围手术。信息技术支撑的手术分级管理将有利于提高数据上传的有效性，进一步提升病案首页质量，为开展DRGs付费、临床科研提供数据支持。

1 医院手术分级存在的问题

1.1 手术名称、目录滞后于医学发展

根据调研结果，在我国各专科和特色型医院中，因其较高的学科间的均一性，很难在临床中得到有效地实施。目前，综合型医院对外科的分类标准并不一致，有依据原卫生部《手术分级目录（2011版）》进行手术分级；也有参照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》进行手术分级[3]；还有少数医院在此基础上自行制定手术分级目录，将原有的四级手术细分为六级至八级用于医院内部绩效考核。外科分类以规范准确的术名为先决条件，医生习惯性地按照手术次序书写术名，以及外科分类的落后，在某种意义上加大了分类的难度。随着医疗事业的持续发展，各个专业的专业范围与分类标准的相对落后，出现了较大的矛盾。自2011年之后，有关部门就没有再公布一个统一的手术分级的参照标准，手术名称库已经不能与当前的疾病谱相匹配，很多手术已经被新的手术所替代，特别是腔镜类和介入类手术，它们已经在临床中得到了大量的使用，而且它们还存在着一定的风险；但是目前还没有一个比较权威的手术分级标准可以作为参照，这也是手术分级管理工作继续进行的一个难题[4]。

1.2 手术授权标准单一化

手术等级划分的依据是手术名称的标准化，但目前医疗机构对主要手术选择和手术名称填写的不统一，造成了医疗机构对手术等级划分结果的不一致，造成了医疗机构对手术等级划分结果的不一致，造成了医疗机构对手术等级划分结果的不一致。根据调研情况得知，许多医院并未建立电子医师档案，手术授权简单、粗放，主要以职称设置手术权限，存在高年资医师垄断手术的情况；此外，手术申请与医师职称未有关联，越级手术现象难以得到全面的掌握。

医院对手术分级管理的流程再造旨在突破传统的分级授权方式，利用信息系统逐步授权医师相应专业、相应等级的手术，将医师手术授权动态管理与学科建设、研究方向结合起来综合考量[5]。

1.3 手术分级与绩效考核两条线

当前，对外科等级制度的探讨多集中在医师的操作权利上，缺乏对外科等级制度下的绩效评价[6-7]。基于资源的相对价值比（resource-based relative value system，RBRVS）是目前备受关注的一种业绩模型。医生的劳动报酬是基于其所耗费的人力物力，按照其所耗费的人力物力来计算的，其报酬是以其所耗费的人力物力为标准来计算的。部分医院探索以RBRVS为基础的手术专项绩效，虽然能够反映出外科的困难程度，但其计算方式却不是一个客观的数字，主要靠的是专家的主观判断[8-9]。这样就会影响到业绩评估的客观、准确。若能根据实际情况对外科医生进行评估，并将其与外科医生的绩效考核相结合，则可以对外科医生的绩效考核进行更细致的管理，更好地反映出外科医生的工资分配的公平性和合理性，值得大力推行。

2 医院手术分级管理现状

2.1 院内手术标准化字典库更新不及时

2008年中国人民解放军海军军医大学第一附属医院开始采用军队版编码库，其中手术编码8 600余条，使用过程中逐渐不能满足临床使用需求。2018年，医院在原有基础上，对手术名称进行规范并更新手术分级，纳入绩效考核。但在实际执行过程中，手术申请模块由于未关闭手工修改手术名称的权限，存在个别医生不进行手术名称检索，仍然存在输入不规范手术名称的现象，导致数据精确度不高。

为了进一步提高病案首页质量，提高数据传报的准确性，2019年，医院成立专项小组，对临床2.0手术编码与军队编码、医保编码进行映射匹配，同时在临床2.0版本基础上以术式和肝脏解剖为依据增加特色学科常用手术名称，拟作为医院标准化手术名称字典库执行。

2.2 主要手术名称选择不当

医生在申请手术时需要根据主要诊断选择主要手术，不能简单按照手术切除部位随意填写或者按切除顺序填写。在日常检查和年底总结过程中发现，同一切口下，部分医生先写次要手术名称再写主要手术名称，严重影响手术数据统计的准确性。

2.3 手术授权管理缺乏信息化支持

医院手术授权制度规定了医师级别以及能够开展的相应手术，但由于缺乏信息系统的支持，与各级手术授权对应的是医师的职称和年资，没有与手术量、手术技能、学科甚至研究方向挂钩，因此存在高年资医师垄断手术和跨学科手术的现象，直接影响动态管理的效果。

3 手术分级统计与管理的实践

3.1 更新信息系统以满足手术管理的需求

手术分级管理的难点是如何对手术进行科学、合理分级。对于多学科交叉的手术操作定级、非参考目录手术的操作定级，是医疗技术水平和绩效考核分值的一场博弈。科学的手术分级动态管理需建立在信息系统成熟的基础上，对医师的级别、手术授权、手术量等有系统、完善的跟踪管理。系统中包含有医师的电子档案，并在此基础上具备手术分级目录维护、医师分级目录维护、医师手术权限设定、手术预约申请、手术目录审批、手术申请单审批、重大手术审批、手术登记与安排、重大手术术前行政谈话申请、查询统计报表等模块，同时关联医务处管理人员PC端界面进行后台设置和数据查询[10]。在系统初建时，将医师得基础档案、手术分级目录、标准化手术名称字典库导入，并将关键信息相关联，如手术名称与诊断相符合、医师级别与手术级别相匹配、主刀医师与学科方向相关联等以减少主要手术填写错误、越级手术和跨科手术的频次。

3.2 建立符合医院实际的手术分级目录

医院的手术分级目录中手术名称部分基本采用国家临床2.0版本名称，仅在肝胆外科专业以解剖方式和术式为依据新增部分常用名称。手术分级标准以国家规定的四级为标准，在四级手术中新增A、B、C三类手术，其中四级A类为风险最高，难度最大，过程最为复杂，术后并发症高发的重大手术；四级B类为风险相对很高，难度大，过程复杂，术后相对容易产生并发症的重大手术；四级C类为风险高、过程复杂、难度大的重大手术。在手术级别调整方面，医院根据手术技术成熟度，手术总量、手术平均时长等因素定期调整手术级别。2018年起，手术分级作为绩效考核的指标之一，大大提高了手术科室的积极性，四级手术总体保持上升趋势，将手术分级纳入考核后，在手术总量保持增长的基础上，四级手术量也呈增长趋势，见表1。

表1 某军队医院某院区2017—2021年手术开展情况

3.3 定期对手术等级和手术授权进行动态维护

手术分级管理系统的查询功能将包含手术名称、手术医师、麻醉医师、护士、患者住院号、手术级别、手术时长、输血量、总费用等详细信息，根据职称、手术级别、手术技能、手术量、工作年限、专业特点等授权，同时将医疗纠纷、非计划二次手术、术后并发症、手术总量与手术授权挂钩，每年进行一次调整。手术级别则根据年度开展总例数、技术成熟水平和平均手术时长等指标每1 ~ 2年进行院内调整。现阶段，相当一部分医院根据医师的专业技术职务开展不同级别的手术，但是在实际工作中并不能反映医师的手术操作水平。根据医师的专业特长、手术操作技术水平等综合情况限定医师手术权限并实行动态管理，在一定程度上有利于人才培养，给予青年医师更多锻炼，也限制了少数手术操作能力相对较差的、较高职称的医师主刀高难度等级的手术，降低了医疗风险[11]。对手术等级进行周期性调整有利于院内绩效考核更加科学、合理。

3.4 加强手术管理的监督和评估

建立医疗质量管理机制，加强对手术管理的监督和评估，及时发现并纠正存在的问题。同时，医院应该加强医生的继续教育和培训，提高医生的手术技能水平，保证医疗服务的质量和安全。定期对医生手术技能等级进行评估，及时更新医生手术授权情况。同时，应该根据医生手术技能等级、手术量、学科背景等因素，动态调整手术授权范围，以确保医生手术技能与手术授权相匹配。

3.5 动态分配手术资源

根据手术分级标准，动态分配手术资源，使各级别的手术分布均衡，避免手术资源浪费和手术需求不能满足的情况发生。同时，还要根据医生的手术技能等级、手术量、学科背景等因素，合理分配手术任务，保证医生手术技能与手术任务相匹配。

根据医院制定的手术分级管理办法，结合临床医师实际开展手术情况，建立操作性强，有针对性的手术分级目录，健全以临床能力为核心的手术医师考核体系，把患者疾病复杂程度、工作投入程度、医师执业成本投入程度、手术风险程度等指标融合到指标体系中，建立手术难度系数评价系统[12]，加强对手术医生过程质量控制[13]。明确开展各级各类手术的准入条件，严格监管手术授权，加强手术前评估和手术后回顾制度，加强手术管理的监督和评估依托医院信息管理平台，利用电子计算机技术对传统管理流程进行优化，实现手术分级目录、手术授权、医师档案、手术申请与审批等一系列管理手段电子化，杜绝了人工手术分级管理时期出现的错漏与弊端，使管理工作更加规范、科学与高效。医院将在此基础上继续深挖数据质量，进一步提高管理质量，为医院的管理决策提供数据支持。

综上所述，实施手术分级管理可以有效地保障患者的安全和权益，减少医疗事故的发生。规范化制度的建立和执行可以规范医疗行为，提高医疗质量，增强医院的信誉度和公信力。同时，也可以促进医务人员的职业道德和职业素养的提高，增强医务人员的责任感和使命感，提升医务人员的岗位胜任力。