从“湿”辨治高尿酸血症及其并发症理论探析

陈静， 徐鹏， 黎创， 曾艳秋， 毛炜，4， 胡天祥

[1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.省部共建中医湿证国家重点实验室（广州中医药大学第二附属医院），广东广州 510120；3.广东省中医院肾病科，广东广州 510120；4.广东省中医院肾病研究室，广东广州 510120；5.广东省中医院中医思维研究室，广东广州 510120]

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下非同日两次血尿酸水平升高（无论男女均高于420 μmol/L）[1]的一种常见代谢性疾病。HUA 患者除血清尿酸升高外，临床常可见反复发作的急慢性痛风性关节炎、痛风石沉积，甚至因累及肾脏而引起慢性肾功能不全等并发症[2]。我国HUA 的患病率为8.4% ～13.3%[3]，其中1% ～3%伴有痛风性关节炎[4-5]，且尿酸每升高60 μmol/L，肾脏病发生的风险增加7%～11%，即HUA 是慢性肾脏病的独立危险因素[6]。因此，对高尿酸血症及其并发症的早期诊断与规范治疗已尤为重要。

现代医学治疗HUA 多采用抑制尿酸合成的别嘌醇、非布司他及促进尿酸排泄的苯溴马隆等药物[7]，但此类药物长期来看尚不能阻止痛风性关节炎及肾脏损害等不良结局的发生[8]。中医药治疗HUA 从整体着眼，以辨证论治为原则，在辨证治疗中以“祛湿”为主线，根据患者的具体情况制定攻补兼施、脾肾同调的个体化治疗方案，在临床上可取得较好的疗效。以下从“湿”探讨HUA及其并发症的辨治思路。

1 高尿酸血症与“湿邪”

现代中医医家根据HUA 的病理机制，认为该病多属“血浊”范畴[9]；而从其临床并发症来看，也可将其归属“痹证”“历节”“腰痛”“石淋”“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。HUA 好发于先天禀赋不足或年老体虚之人，加之患者平素过嗜醇酒厚味、辛辣炙烤之品，伤及脾胃，导致脾胃升清降浊失常，湿浊内生；或久病及肾，或年老肾虚，肾气不化，而致痰湿、湿热伏于血脉[10]，病久则损伤血脉，侵袭关节，内传损伤脏腑等，致血尿酸水平升高及并发症出现。由此可知，“脾肾两虚，湿浊内蕴”是HUA的基本病机。

HUA 常起病隐匿，当血液中尿酸浓度长期处于超饱和状态时，尿酸盐晶体可析出并沉积于血管、关节及其周围软组织、肾小管等部位，引起血管病变、痛风性关节炎及尿酸性肾损害等并发症的发生。HUA 早期不易发现，发现之时病邪多已累及血脉与关节，甚则传变入脏腑，如《素问·痹论》所云：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。可见，HUA 的早期病变部位以脾虚为主，后期以损骨、伤肾为要。痰湿、湿热之邪经血脉流注于关节，或经风邪引动，而为痛风；湿热蕴结，熬尿成石，损伤肾络，发为“石淋”；湿热瘀滞，留恋伤肾，阻滞气机升降，发为“关格”危候。由此可知，“湿邪”贯穿于HUA及其并发症的始终。

1.1 “湿邪”贯穿于HUA及其并发症的发生发展全过程

HUA 病情缠绵，病程较长，且痛风性关节炎常好发于膝关节、踝关节、趾（指）掌关节等部位，病变位置偏下，与湿邪致病具有重浊、黏滞、趋下的特点相一致；脾肾同为阴脏，主水液代谢，与湿邪密切相关，且脾主四肢，肾主骨，故该病在病因病性方面与湿邪特性相对应，在病位上则与脾肾所主相吻合。因此，湿邪是HUA 及其并发症发生发展的重要因素，同时“高尿酸血症—痛风性关节炎—高尿酸性肾病”常被认为是同一类疾病的不同阶段[11]，与本文中“湿在血脉—湿侵关节—湿入脏腑”的湿邪传变相符。

1.1.1 湿在血脉 尿酸为人体嘌呤代谢的产物。机体功能障碍可导致尿酸在血中过度沉积进而形成HUA。血液本为人体之精微，但其成分异常则发为病，中医称其为“血浊”，如《脉因证治·痈疽》指出：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血之为浊”。血浊的发生与“湿在血脉”密切相关。“湿病之因，内外不同如此，然不论内外，其熏袭乎人，多有不觉”（《杂病源流犀烛·湿病源流》）。HUA 早期常无临床症状，与湿邪致病隐匿的特性类似。《灵枢·贼风》谓：“有所伤于湿气，藏于血脉之中、分肉之间，久留而不去”。HUA 病程较长，病常反复，与湿性黏滞伏于血脉之中相关。湿在血脉，病位尚浅时，若未予重视，则易累及关节、肾脏。

1.1.2 湿侵关节 血浊之人，常因该病发病隐匿而未采取相应治疗，湿邪随血脉而侵入关节，加之气候、饮食等外邪诱发，内外合邪，致痛风发作，表现为四肢小关节肿痛。外邪之中，多以风寒为主，正如《金匮要略》中记载“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”。风湿相搏，阻碍经络气血运行，不通则痛；风为百病之长，善行而数变，故风邪致病通常具有发病急、变化多、传变快等特点，与痛风发病急剧类似，且痛风发作早期多伴有发热、恶寒等表证，与王孟庸[12]所持的“痛风发作与风湿之邪密切相关”的观点一致。湿邪发病多与内外邪气相合而病，正如《素问·痹论》所记载的“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，说明湿邪贯穿于HUA患者的关节损伤发生、发展的全过程中，而外邪为发病之诱因。

湿在血脉之中蕴久则化热，加之血浊之人喜食膏粱厚味，日久则湿热化生，致使痛风性关节炎急性发作，常表现为关节红肿热痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴有口中黏腻、胸脘痞闷等症状[13]，正如《病因脉治》所云：“或先伤于湿，湿气久而化热，则湿热肿作矣”。湿热胶着难解，炼津为痰，久则痰瘀互结于血脉，积滞于关节，而致关节畸形，甚则痛风石形成。清代《类证治裁·痹证》记载：“久痹不愈，必有湿痰败血瘀滞经络”。国医大师朱良春认为，湿浊瘀滞内阻为痛风发作的根本原因，并将之命名为“浊瘀痹”，临床上多以关节强直畸形、皮下结节、皮色紫暗等为主要表现[14]。总之，痛风的发作与风湿、湿热、痰瘀之邪密切相关，风湿相搏，流窜关节，发为痛风；湿热蕴结，侵入关节，痛风急性发作；痰瘀胶着，留聚关节，关节畸形。

1.1.3 湿入脏腑 邪气致病一般具有由浅入深、由脉入脏传腑的传变特点，如《素问·缪刺论》所论：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉。留而不去，入舍于经脉，内连五藏，散于肠胃，阴阳俱感，五藏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五藏之次也”。若湿邪尚在血脉之时，未经积极治疗，或失治误治，致湿邪由血脉侵入关节，甚则深入脏腑，而五脏之中最易累及肾。其原因如下：首先，“肾者，其充在骨”，骨与肾脏在生理上关系密切，且在《素问·痹论》中有“骨痹不己，复感于邪，内舍于肾”的记载，明确提出关节与肾脏在病理上的密切联系，故关节之病，易伤于肾。其次，HUA 具有病程较长、不易根治特点，久病不愈多易累及于肾。正如《临证指南医案》的记载：“久病不已，穷必及肾”。痛风日久不愈多易累及于肾，常以血尿、石淋、腰痛、水肿等为主要临床症状。湿热蕴久，损伤肾络，血溢脉外，故见血尿；湿热留恋，炼津成痰，熬尿成石，尿道不通，发为石淋，常以尿线突然中断、排尿时牵引少腹疼痛为主要表现，伴尿下砂石、尿道不适，小便黄赤、舌质暗红、舌苔腻而黄、脉沉而弦等表现[15]；湿瘀互结，气血瘀滞，浊瘀久聚，壅滞肾络，故常见腰酸腰痛、屈伸不舒等表现；湿为阴邪，重浊趋下，肾居下位，故湿邪易兼夹郁热、痰浊、血瘀向下聚集于肾，耗气损阳，肾气虚衰，肾阳不足，无以利水化湿，水湿泛溢与肌肤，则表现为水肿。

因此，湿在血脉、湿侵关节、湿入脏腑是HUA 病变由表入里、从脉入脏发展的3 个不同阶段。在这3 个阶段中，湿邪既是HUA 的致病因素，又是HUA 发生发展过程中的重要病理产物。HUA 及其并发症所引起的血脉、关节、脏腑的病变过程中，以湿邪为核心的病机演变特点可体现中医对疾病由表及里、从浅入深传变过程的认识。

2 基于“既病防变”的原则，从“湿”论治HUA

“既病防变”是指通过早期诊断和治疗来控制疾病的发展和演变[16]，所谓“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治”（《医学源流论·防微论》）。在治疗HUA 及其并发症时，需对湿邪的性质及HUA 的病因病机、疾病各阶段的发展及其治法了如指掌，并预测疾病发展趋势，所谓“善医者，知病势之盛而必传也，预为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也”（清代徐大椿《医学源流论·表里上下论》）。

在中医“既病防变”理论指导下，治疗HUA及其并发症以健脾温肾为基本治法，祛湿贯穿于该病全程。随着湿邪从血脉至关节传脏腑的病情演变，治疗侧重逐渐由健脾而转向温肾。因湿邪易与他邪相兼为病，常以湿浊、风湿、湿热、痰湿、湿瘀等不同形式贯穿于HUA 及其并发症的整个病程中，故尽早积极祛湿，防病邪深入尤为关键。

2.1 利血脉之湿为治疗之基础湿在血脉之时，HUA 处于发病初期，病情尚浅，若未予积极治疗，则易累及关节，造成脏腑损害，从而影响患者生活质量。因此，清利在血脉之湿为治疗该病之基础。湿在血脉之时，治疗以健脾利水渗湿为基本治法。“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》），“脾为生痰之源”（《医宗必读·痰饮》），若脾失运化，则水液输布失司，湿浊内生。现代医学认为，人体内的尿酸70%由肾脏排泄，进而通过小便排出，其余则由肠道从大便排泄。中医治HUA 患者之湿的思路与现代医学相吻合，运用中药治疗使湿邪从二便而出，使邪有出路，正如李东垣《脾胃论》所言：“治湿不利小便非其治也”。国医大师郑新治疗HUA 以“健脾利水渗湿”为基本治法，采用参苓白术散为基础方，常用茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、玉米须、五加皮、车前子、滑石等利水渗湿药[17]。李俊[18]采用自拟健脾四妙方治疗HUA，其药物组成为苍术、牛膝、皂角刺、桂枝、水蛭、薏苡仁、黄芪、柴胡、大黄等，全方诸药合用，取健脾益气、通腑利湿、分清泌浊之功效。

2.2 除侵关节之湿为治疗之枢纽平素体虚湿盛之人，风寒之邪等乘虚而入，引动伏于血脉之湿邪，内侵于关节；或喜食肥甘厚腻，致脾胃湿热之邪更胜，阻碍气血运行，气血运行不畅，不通则痛，而引发痛风；若病情迁延，痛风反复发作则致关节强直畸形。患者出现关节病变时处于病情发展之枢纽环节，若积极治疗，饮食节制，则疾病向愈，否则疾病将进一步发展，引起脏腑损害，故尽早祛除侵关节之湿为治疗该病之枢纽。

2.2.1 祛风除湿 《金匮要略》记载：“风湿相搏，一身尽疼痛”。风寒之邪入侵关节，引动伏邪，致使关节剧烈疼痛，可伴有恶寒发热等表证，此时以祛风除湿止痛为主要治法，如李高兴[19]在治疗痛风急性期以祛邪为主，常用桂枝芍药知母汤、乌头汤加减，常用经验药有祛风类药物如麻黄、桂枝、防风、羌活等，祛湿类药物如白术、炮附片、薏苡仁、土茯苓、萆薢等。

2.2.2 清热利湿 湿热之邪经血脉阻滞于关节，加之骤食肥甘厚腻之品，湿热阻碍气血运行，常表现为关节的红肿疼痛，治疗以清热利湿为主。汪悦认为，痛风急性期关节红肿灼热疼痛，治疗上宜清热利湿泄浊，多以自拟方“萆薢泄浊汤”加减治疗[20]；郭宪章认为，急性发作期应“急则治其标”，旨在缓解患者疼痛，以清热除湿、疏风通络为法，多以二妙散加减[21]；国医大师朱良春清热利湿常选用土茯苓、萆薢、泽兰、防己、黄连、晚蚕砂等药物[22-23]。

2.2.3 祛湿化痰活血 痛风反复发作，则痰湿瘀血内生，阻滞关节筋骨，故常以痛风石形成、关节畸形为主要表现，治疗上以化痰活血为主。国医大师朱良春提出“泄化浊瘀”的治疗痛风，认为“恪守泄化浊瘀大法，贯穿于本病始终”，并结合多年临床经验，创立痛风方，该方中含有土茯苓、萆薢、威灵仙、泽兰、泽泻、车前子、薏苡仁、桃仁、红花、土鳖虫、地龙等药物，充分体现了祛湿化痰活血之功[24]。吴生元采用活血祛湿法治疗痛风石结节颇有效验，常用药物为丹参、桃仁、红花、白芥子等[25]。

2.3 祛入脏腑之湿为治疗之关键湿入脏腑，最易伤肾。HUA 出现肾脏病变时为病情发展之最后阶段，常以尿痛、血尿、腰痛等为主要临床表现。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。肾主水司气化，肾功能失司则水液代谢失常，水湿泛滥，则湿难除尽。所谓“湿气去，则病情愈”。脏腑之湿能否祛除为治疗该病之关键，决定了病情之预后。若湿邪缠绵难祛，病情迁延，最终将发展为“尿浊”“溺毒”等重症，则预后不良。故需积极祛除已入脏腑之湿，以减少肾脏损害，从而达到改善预后的目的。

2.3.1 清热利湿通淋 湿热之邪经关节内传而伤于肾，可致泌尿系结石，表现为腰痛等症状。HUA 患者久病不愈，必将损伤脾肾功能，故治疗上以清热利湿通淋为主，同时需调补脾肾之阴阳。王小琴[26]认为，HUA 肾病的病程发展规律为“湿热-脾肾阳虚-阴阳两虚”，湿热为发病基础，故常以四妙散为基础方，配合桂枝、赤芍、知母三药调和脾肾阳气，共奏清热利湿、补脾益肾之功；若患者表现为尿中有砂石、腰痛等症状时，常加用白茅根、车前草、石韦、金钱草、萆薢等以增强清热利湿之功；若患者湿热痰阻之象明显时，则加陈皮、法半夏、黄芩、瓜蒌、浙贝等以清热化痰泄浊。

2.3.2 补肾活血利水 湿邪可致血瘀，瘀血又可加重水湿，二者相互为患。对于湿瘀互结者，其治疗当活血利水同用。陈以平[27]认为，HUA 辨病应先辨缓急，重在利湿，以活血化瘀贯穿始终。若病情持续发展，损伤肾之阴阳，则应以补肾为主。刘喜德[28]认为，病久及肾者，治疗时可采用山药、熟地黄、山茱萸肉、茯苓、水陆二仙丹等加减；徐经世[29]认为，治痛风以温肾健脾、利湿化浊为法，方选金匮肾气丸加减，药用泽泻、山药、萆薢、牡丹皮、土茯苓、桂枝、白术、熟地黄、附子等。

3 小结

HUA 的病因病机较复杂，但湿邪贯穿于该病的始终。在HUA 及其并发症的发生发展过程中，湿邪为患具有“湿在血脉-湿侵关节-湿入脏腑”的传变特点。在“既病防变”治疗原则的指导下，结合分析HUA 患者湿邪易与他邪相兼为患的特性，可表现为湿浊、风湿、湿热、痰湿、湿瘀等，提出治疗HUA 当分以下阶段：若湿在血脉，当健脾利水渗湿；若湿侵关节，可祛风除湿、清热利湿、祛湿化痰活血；若湿入脏腑，当清热利湿通淋、补肾活血利水。从“湿”探讨HUA及其并发症的辨治规律，可为该病的临床诊疗提供思路。