超声引导下脊神经后支阻滞治疗老年腰椎小关节源性腰痛

周妮 倪倩倩 姚敏 王盈 陈华芳 伍世亮 施龙

(荆门市人民医院,湖北 荆门 448000)

腰椎小关节长期存在应力异常、微小损伤刺激可导致腰椎小关节病变,腰椎小关节病变是引起腰痛的重要因素,占慢性腰痛患者的15%～40%,已成为具有全球挑战性的健康问题〔1〕。腰椎小关节源性腰痛患者经常有腰部弥漫性钝痛反复发作,可降低患者运动功能,严重影响患者生活质量〔2〕。对于腰椎小关节源性腰痛患者,临床通常将口服药物治疗作为一线治疗方案,主要包含镇痛药、非甾体抗炎药等药物,双氯芬酸钠缓释片作为非甾体消炎镇痛药,可使前列腺素的合成收到抑制,从而发挥解热、镇痛和抗炎的作用,适用于腰背痛、扭伤、劳损及其他软组织损伤,但部分患者难以取得满意的疗效,疾病易复发〔3〕。超声引导下脊神经后支阻滞是一种可视化疼痛诊疗的技术,脊神经后支阻滞既可直接缓解患者的疼痛,又能使腰部过度紧张的肌肉得到松弛,改善局部血液循环,且医师可利用超声引导直观操作整个治疗过程,准确阻滞神经疼痛〔4〕。将双氯芬酸钠缓释片与超声引导下脊神经后支阻滞联合应用于老年腰椎小关节源性腰痛治疗或可提高收益。本研究探讨老年腰椎小关节源性腰痛患者应用超声引导下脊神经后支阻滞治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取98例2019年10月至2021年9月在荆门市人民医院就诊的老年腰椎小关节源性腰痛患者,随机分成对照组和观察组各49例。对照组男28例,女21例;年龄60～85岁,平均(70.72±3.12)岁;病程4～24个月,平均(12.54±1.78)个月;体质量指数17.12～25.34 kg/m2,平均(21.89±1.08)kg/m2;脊神经后内侧支受累节段:L2～3 11例,L3～4 22例,L4～5 16例。观察组男26例,女23例;年龄61～84岁,平均(71.14±3.43)岁;病程3～25个月,平均(13.09±1.85)个月;体质量指数17.32～25.41 kg/m2,平均(22.02±1.14)kg/m2;脊神经后内侧支受累节段:L2～3 9例,L3～4 23例,L4～5 17例。两组性别、年龄、病程、体质量指数、脊神经后内侧支受累节段一般资料无统计学差异(P>0.05),且有可比性。本研究经过荆门市人民医院医学伦理委员会审核批准。患者本人已阅读理解并签署知情同意书。纳入标准:①长期反复发作的慢性腰痛,病程超过3个月;②X线、CT检查显示小关节突增生或周缘并发骨赘增生,关节腔狭窄;③认知功能正常,可配合完成研究者。排除标准:①合并腰椎骨折或腰椎间盘突出;②长期卧床;③既往有精神病史;④伴有严重的心血管疾病;⑤对本研究涉及药物主要成分过敏者;⑥合并胰腺癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤疾病。

1.2方法 对照组采用保守治疗,于晚餐后口服双氯芬酸钠缓释片(亚宝药业集团股份有限公司,批准文号:国药准字H20103737,规格:0.1 g/片),1片/次,1次/d。治疗10 d。观察组在对照组治疗基础上加用超声引导下脊神经后支阻滞治疗:患者取俯卧位,腹部垫枕,明确需进行脊神经后内侧支节段后消毒、铺巾,使用uSmart3300型便携式彩色超声系统(苏州尔达医疗设备有限公司,苏械注准20152060302),探头频率设置为3～8 MHz,探测穿刺位置,使用22G一次性神经阻滞针,采取平面内进针的方式进针,在超声成像系统显示屏上观察针尖进入皮肤后的显像及周围组织的牵拉情况,当针尖抵达横突根部上缘时停止进针,患者可感下腰骶部放射感则判定穿刺针位置准确;当回吸无血、无气、无脑脊液后,将5 mg曲安奈德(天津太平洋化学制药有限公司,批准文号:国药准字H20103268,剂型:原料药)溶于10 ml的0.25%利多卡因(湖南洞庭药业股份有限公司,批准文号:国药准字H43021095,规格:5 ml∶0.1 g)中后注入目标位置。注入药液过程中确保针尖显影清晰,适当调整针尖的位置,使药物更容易充分扩散。间隔3 d治疗1次,治疗10 d。

1.3观察指标 (1)临床疗效:参照改良MacNab标准〔5〕评估两组临床疗效,优:相关症状消失,恢复正常工作和生活;良:相关症状轻微,活动轻度受限,对工作和生活无明显影响;可:相关症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:未达上述标准甚至出现病情加重的情况。总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%。(2)疼痛程度:运用视觉模拟评分(VAS)〔6〕对两组治疗前、治疗10 d后的疼痛程度进行评估,让患者在长约10 cm、标有10个刻度的游动标尺上标出自我感受疼痛的相应位置,0为无痛;10为剧烈疼痛,评分与疼痛程度呈正比。(3)腰椎功能障碍程度:运用Oswestry功能障碍指数(ODI)〔7〕对两组治疗前、治疗10 d后腰椎功能障碍程度进行评估,主要由行走、站立、社会活动等10个条目组成,各个条目计0～5分,总分为50分,ODI=得分/总分×100%,ODI与功能障碍程度呈正比。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组治疗后总有效率(95.92%,其中优11例、良23例、可13例、差2例)明显高于对照组(83.67%,其中优6例、良19例、可16例、差8例;χ2=4.009,P=0.045)。

2.2疼痛程度 治疗前两组VAS差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,两组治疗10 d后VAS明显降低,且观察组降低幅度更为明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS及ODI评分比较分,n=49)

2.3腰椎功能障碍程度 治疗前两组ODI评分差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,两组治疗10 d后ODI评分明显降低,且观察组降低幅度更为明显(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

由于老年人机体出现生理性老化,加之腰椎承担着支撑、运动功能,过度的活动或负荷可加速腰椎老化,出现连续性劳损,进而导致腰椎小关节出现退行性病变〔8〕。研究表明,腰椎小关节病变易使支配小关节及其周围组织的感觉神经末梢受到炎症刺激而产生冲动,此冲动经脊神经后支传导,从而产生腰痛〔9〕。腰椎小关节源性腰痛患者疼痛常反复发作,患者可出现弯腰活动受限,影响患者正常的生理功能,需尽早治疗〔10〕。关于腰椎小关节源性腰痛的早期治疗,临床以非甾体抗炎药物对症治疗为主,其中双氯芬酸钠缓释片的主要成分为含双氯芬酸钠,有明显的减轻疼痛、改善炎症及对发烧患者退热等多种效果〔3〕。但部分患者疼痛症状仍难以缓解,需联合其他方案共同治疗。

神经阻滞为慢性疼痛治疗的一种微创治疗技术,随着神经阻滞技术及可视化超声技术的不断进步与推广,超声引导下神经阻滞在慢性疼痛治疗中取得一定进展〔11〕。超声引导下脊神经后支阻滞中超声具有无放射线暴露、可实时动态显像等优势,可准确探测腰椎小关节,医师能够在超声的引导下使镇痛、消炎药物精准抵达目标神经周围,进而达到阻断交感神经、消除炎症及疼痛的目的〔12〕。本研究结果说明,超声引导下脊神经后支阻滞治疗老年腰椎小关节源性腰痛疗效确切,可减轻患者疼痛程度。分析原因在于,超声引导下脊神经后支阻滞中医师利用超声技术直观操作整个治疗过程,将消炎镇痛液精准输送至目标神经周围,此时药物直接作用于病变处进行精准镇痛〔13〕。同时,本研究消炎镇痛液由曲安奈德与利多卡因组成,其中曲安奈德为中效糖皮质激素,具有较强、持久的抗炎作用,可减轻局部炎症刺激所产生的腰部疼痛;利多卡因对中枢神经系统有明显的抑制作用,可阻断神经痛的传导,进而减轻患者疼痛感受〔14〕。双氯芬酸钠缓释片具有镇痛作用,可减轻伤害由外周传入中枢的感觉冲动,还可降低机体疼痛感受器对致痛物质的敏感性,进而有效减轻患者的疼痛感受〔15〕。因此,在口服双氯芬酸钠缓释片治疗基础上采取超声引导下脊神经后支阻滞可进一步提高老年腰椎小关节源性腰痛治疗效果,减轻患者疼痛程度。

此外,本研究结果说明,超声引导下脊神经后支阻滞可减轻老年腰椎小关节源性腰痛患者腰椎功能障碍程度。这是因为超声引导下脊神经后支阻滞中注入的消炎镇痛液能够抑制炎症及疼痛介质的释放,缓解局部炎症应激,减轻患者疼痛感受,进而促进慢性腰痛患者临床症状的缓解及腰椎功能的康复〔16〕。同时,超声引导下脊神经后支阻滞中,医师能够通过超声成像技术直接观察神经及周围组织结构,在实时引导下直接穿刺至目标神经周围,可保证操作的安全性,避免穿刺误伤,有利于腰椎功能恢复。双氯芬酸钠缓释片通过抑制前列腺素的合成而起到抗炎的作用,可以减少炎性渗出,从而减轻患者腰椎小关节炎性损伤,改善患者腰椎功能〔17〕。因此,在口服双氯芬酸钠缓释片治疗基础上采取超声引导下脊神经后支阻滞可进一步减轻老年腰椎小关节源性腰痛患者腰椎功能障碍程度。

本研究为单中心研究,病例来源单一,样本的选取存在一定的偏倚,此为本研究的局限性,未来应开展多中心研究,扩大病例选取范围,进一步证实超声引导下脊神经后支阻滞的有效性。