右美托咪定对老年腮腺肿物切除手术患者麻醉镇静镇痛效果和认知功能的影响

赵祥海 傅珊珊 张明明 张倩

(1中国医科大学附属口腔医院麻醉科,辽宁 沈阳 110000;2辽宁省肿瘤医院麻醉科)

腮腺肿物切除手术部位位于口腔颌面部,主要风险来源于支配面部肌肉运动的面部神经,术中神经损伤极易引发患者面瘫等不良后果,手术后需对面部加压包扎,导致无法对舌后坠、呼吸抑制等突发情况进行紧急处理,导致手术综合风险上升〔1,2〕。为了减少不良反应,需对患者术中血流动力学进行严密观察。老年患者因器官退行性改变,并且常合并多种基础疾病,本身基础较差,在手术过程中容易发生高风险事件。对于老年患者而言,麻醉存在较高风险,可能出现应激强烈、麻醉后认知功能障碍等不良反应,通常与麻醉药物、方式有关,因此,临床急需寻找稳定安全的麻醉药物,保障麻醉效果的同时尽量减少影响患者术后恢复和增加麻醉风险事件的发生〔3,4〕。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂,具有类睡眠的镇定催眠效果,多项研究显示,麻醉诱导和术中给予右美托咪定干预,能有效保持患者心态平稳,保持血流动力学稳定,减少术后躁动〔5～7〕。腮腺肿物切除术中采用右美托咪定麻醉可能对提高麻醉诱导配合度,改善患者苏醒质量,维持血流动力学稳定、减少术后不良反应等具有积极作用。本研究通过观察右美托咪定对老年腮腺肿物切除手术患者麻醉镇静镇痛效果和认知功能的影响,以期进一步明确右美托咪定在腮腺肿物切除手术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年6月在中国医科大学附属口腔医院行腮腺肿物切除手术的100例患者为研究对象,随机分为对照组和观察组,每组各50例。记录患者临床基本资料。纳入标准:①通过体格检查、影像学检查、病理检查确诊为腮腺肿瘤;②年龄>60 周岁;③首次手术;④择期手术;⑤对研究内容和目的知情,并签署同意书。排除标准:①对麻醉药右美托咪定过敏;②术前精神功能障碍,情绪不稳定;③近期使用精神类药物和麻醉类药物;④肝、肾功能异常。两组临床基本资料之间差异比较均不显著(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床基本资料比较

1.2方法 术前行血常规、肝肾功能等检查,入室后监测常规心电图和生命体征。对照组使用咪达唑仑(0.10～0.15 mg/kg)肌肉注射,麻醉诱导前60 min内给药,体弱者酌情减量。观察组给予右美托咪定(0.8 μg/kg)肌内注射,生理盐水稀释,10 min内缓慢泵入。两组分别注射咪达唑仑和右美托咪定15 min后,5 min未出现不适即进行全麻诱导。快速充气8%七氟烷数次,紧扣面罩,保持氧流量在6～8 L/min之间,患者睫毛反射消失后关闭七氟烷,建立外周静脉通路,给予盐酸戊乙奎醚(0.01 mg/kg),顺式阿曲库铵(0.15 mg/kg),芬太尼(1 μg/kg),待意识消失后插管,术中维持七氟烷浓度4%～5%,氧流量1 L/min,瑞芬太尼初始剂量0.05 μg/(kg· min)。

1.3麻醉苏醒和血流动力学 记录两组拔管时间、麻醉苏醒时间和呼吸恢复时间。记录入室时(T0)、麻醉诱导后(T1)、手术后(T2)平均动脉压(MAP)和心率(HR)。

1.4镇静镇痛效果 术后2、4、6、8 h,采用视觉模拟评分(VAS)〔8〕评价患者疼痛水平,总分10分,VAS越高代表疼痛感越强。麻醉后,采用警觉/镇静评分(OAA/S)〔9〕对患者进行镇静效果评估,总分0～5分,分数越低表示镇静效果越好。

1.5认知功能 分别于术前、术后1、3、7 d,采用简明精神状态检查(MMSE)量表〔10〕评估患者的认知功能,根据受试者的完成情况进行评分,得分越高说明认知功能越好,分数在27～30分为正常,分数<27分认为存在认知功能障碍。

1.6不良反应 记录患者不良反应发生情况。

1.7统计学处理 采用SPSS21.0软件,计量资料满足正态分布进行独立t检验;计数资料进行χ2检验;采用重复测量方差分析不同时间点差异性。

2 结 果

2.1两组拔管、麻醉苏醒及呼吸恢复时间比较 观察组拔管、麻醉苏醒时间均明显少于对照组(P<0.05),两组呼吸恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组拔管、麻醉苏醒及呼吸恢复时间比较

2.2两组血流动力学比较 T0时间点,两组MAP和HR比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较,T1时刻两组MAP均明显下降,与对照组比,观察组明显较高(P<0.05);T2时刻两组MAP均上升,与对照组比,观察组明显较低(P<0.05)。与T0比较,T1时刻对照组HR明显上升,观察组明显下降(P<0.05);与T1比较,T2时刻对照组HR明显下降,观察组明显上升(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学比较

2.3两组镇静镇痛效果比较 与术后2 h比较,术后4、6、8 h两组VAS均明显增加,观察组均明显小于对照组(P<0.001)。麻醉后,观察组OAA/S明显小于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后镇静镇痛效果比较分)

2.4两组认知功能比较 与术前相比,术后两组MMSE评分均明显减少(P<0.05)。术后6、24、48 h,观察组MMSE评分均明显高于对照组(P<0.001)。见表5。

表5 两组认知功能比较分)

2.5两组不良反应情况 对照组和观察组不良反应发生率〔24.00%(12例) vs 10.00%(5例),其中头晕3 vs 1例、恶心呕吐5 vs 3例、呼吸抑制2 vs 0例、血管性水肿2 vs 1例〕比较差异无统计学意义(χ2=3.473,P=0.062)。

3 讨 论

腮腺肿物切除术是治疗腮腺肿物的有效手段,术中需对治疗者实行全麻以保证手术顺利进行,老年患者在全麻状态下手术,术后发生认知障碍等不良事件的风险增加,临床认为与麻醉药物、方式和自身因素等有关。术后为防止切口出血对患者面部进行加压包扎,患者可能出现呼吸困难、濒死感等不适,导致苏醒期风险增加,因此寻找能够减少苏醒期不良事件,安全性有保障的方法非常关键〔11,12〕。

本研究说明右美托咪定用药后唤醒较快,对保障手术效果和患者预后有重要的临床意义,不会造成麻醉苏醒时间和拔管时间延迟可能的原因为:(1)右美托咪定进入体内后迅速发挥作用,之后快速被机体消除,药物不蓄积在体内,因此不会延长麻醉苏醒时间。(2)使用右美托咪定辅助麻醉有利于保持患者血流动力学稳定,因此减少麻醉药物用量。(3)右美托咪定在体内不蓄积,生物利用度高,因此患者麻醉苏醒时间缩短〔13,14〕。

在全麻苏醒阶段,在药物和气管插管等刺激的影响下,患者易发生血流动力学剧烈波动,导致呛咳、情绪躁动等不良事件的发生,增加了手术综合风险。术后呼吸功能恢复迟缓造成的拔管延迟会使围术期并发症发生风险提高,因此尽量缩短患者麻醉苏醒和拔管时间是保障患者预后的关键〔15,16〕。既往研究〔17〕显示,右美托咪定能够减轻气管插管、手术刺激和拔管引起的血流动力学波动,降低HR和动脉舒张压与收缩压。本研究提示,右美托咪定能有效平稳患者术中血流动力学,保证手术顺利进行,可能是由于其与血管平滑肌受体结合使血管收缩,降低交感神经兴奋,缓解手术中血管强烈收缩和心脏搏动增加的过程,有利于维持血流动力学稳定。本研究提示,右美托咪定的镇静镇痛作用显著,可能是由于右美托咪定达作用浓度后能发挥良好的镇定催眠效果,能够模拟自然睡眠,提高患者手术舒适度和耐受度,平稳患者应激情绪。右美托咪定的协同镇痛作用,使向大脑中枢传递的疼痛信号减弱,具有可观的镇静镇痛效果〔18,19〕。

老年患者因脑功能退行性改变导致麻醉后容易发生认知功能障碍,其发生会直接导致患者术后康复期延长,临床上普遍认为导致术后发生认知障碍是多种因素综合作用的结果,可能与中枢神经递质稳态失调和神经元损伤有关〔20,21〕。本研究说明,右美托咪定对患者大脑功能保护性更高,不会对患者认知功能造成显著的负面影响。右美托咪定通过抑制兴奋性神经递质释放,改善凋亡相关蛋白平衡,遏制钙离子内流,以减少认知功能障碍事件的发生。此外,右美托咪定的呼吸抑制作用较弱,与γ氨基丁酸(GABA)不发生反应,不会降低GABA浓度,对认知功能不会造成较大负面影响〔22,23〕。本研究说明,右美托咪定的安全性较高,可能是由于右美托咪定促进血管收缩的作用能够加快麻醉起效,半衰期短,及时被机体代谢,不良反应少。