经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗难治性肾结石的临床效果分析

吴春志 李嘉健 陈结能

难治性肾结石属于泌尿外科常见的疾病之一, 近年来, 该疾病的病例数不断增加, 由于结石类型多样化, 导致治疗过程中容易产生肾脏解剖结构异常以及功能异常等, 特别是多发性结石以及铸型结石。传统治疗中, 以微创手术治疗和开放手术治疗为主, 但此类治疗方式的治疗效果并不理想, 未能有效将结石全部清除, 甚至在治疗过程中还会产生各种并发症, 这些并发症涉及术后结石掉落而使患者产生输尿管梗阻等,在一定程度上容易引发肾积水以及残余结石等问题［1］。当前, 在难治性肾结石治疗中, 临床比较青睐使用经皮肾镜取石术, 由于这种技术的发展逐渐取代了传统微创手术和开放手术, 但肾镜缺乏灵活性, 在应用过程中难以深入小部位, 限制了这种技术的使用［2］。输尿管软镜具有较高的灵活性以及可弯曲性, 用于经皮肾镜治疗中可以弥补其缺陷, 两种技术联合使用能够提高结石清除率［3］。因此, 对于难治性肾结石患者, 治疗过程中联合应用经皮肾镜与输尿管软镜钬激光治疗能够提高患者的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年5 月～2022 年4 月在本院泌尿外科实施手术治疗的64 例难治性肾结石患者作为研究对象, 随机分为对照组和实验组, 每组32 例。对照组中男17 例, 女15 例；年龄28～67 岁, 平均年龄(47.5±9.5)岁。实验组中男16 例, 女16 例；年龄29～68 岁, 平均年龄(48.5±9.5)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准：①所有患者均行彩色多普勒超声诊断和X 线检查［包括CT、腹部泌尿系平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)］, 符合难治性肾结石诊断标准, 并确诊为难治性肾结石；②本次研究取得患者知情同意,签署开展研究同意书, 取得本院伦理会批准。排除标准：①精神障碍或不配合治疗；②合并肾脏功能衰竭；③严重的其他脏器功能障碍；④无法全身麻醉(全麻)下手术；⑤合并肾其他疾病患者。

1.2 方法 两组患者在接受治疗前均给予常规检查,完成检查后对患者补充营养, 使患者身体满足治疗条件, 同时做好感染预防措施, 并对患者的血压水平进行科学控制。

1.2.1 对照组 患者采取经皮肾镜钬激光碎石术治疗。手术前, 需要对患者采用全身麻醉, 同时取侧卧半截石位, 采用膀胱镜逆行插管的方式将F5 输尿管导管置入患者的患侧输尿管中, 铺垫人工肾积水。此外, 彩超定位在患侧第11、12 肋间腋后线至肩胛下角线范围, 结合肾结石或肾积水的具体位置, 在穹隆部穿刺成功并置入斑马导丝。于穿刺针处用尖刀切开皮肤及皮下组织约0.5 cm, 拔出穿刺针鞘, 用筋膜扩张器扩张至F20, 有效创建经皮肾镜取石通道。置入李逊镜,探查并明确所见范围的结石, 插入550 μm 的钬激光光纤, 最大频率40 Hz, 最大能量2.0 J, 予钬激光击碎并冲出或钳取出碎石, 检查所见肾盏或肾盂未见结石。再用B 超及C 臂机在术中复查。若发现残留结石直径>2 cm, 需要有效借助多通道方式再次开展经皮肾穿刺工作, 通过相同的方式建立1 个或多个取石通道, 进一步予钬激光碎石, 从而尽可能将结石取净。完成取石后将输尿管导管拔除, 将导丝置入输尿管, 进而在导丝的引导下于输尿管内置入F5 双J 管1 条, 同时还要留置F16 尿管以及肾造瘘管, 手术完成。

1.2.2 实验组 患者采用经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗。患者在术前1 个月需要对其实施局部麻醉, 或者在腰硬联合麻醉下将双J 管置入到患侧,1 个月后再次入院开展手术。在手术开展前, 需要对患者实施全身麻醉, 采取侧卧截石位, 将双J 管拔除, 在斑马导丝引导下, 置入输尿管软镜鞘, 插入输尿管软镜, 进一步观察患肾肾盂及肾盏, 同时借助B 超的引导作用对肾盏穹隆部行穿刺, 建立取石通道, 采用的方法和对照组相同。建立经皮肾镜取石通道, 置入李逊镜,找到结石, 插入550 μm 的钬激光光纤, 采取与对照组相同的方法处理结石。再用B 超及C 臂机在术中复查,明确是否仍有结石残留。完成上述操作后, 明确结石残留的位置, 更换输尿管软镜, 找到结石, 插入220 μm的钬激光光纤, 最大频率20 Hz, 最大能量1.0 J, 予钬激光击碎结石, 或用取石网蓝将结石移到肾盂, 进而借助经皮肾镜碎石的方式或者直接将结石取出。完成碎石或取石工作后, 取出输尿管软镜, 在斑马导丝的引导作用下置入F5 双J 管1 条, 同时留置F16 尿管以及肾造瘘管, 手术完成。

1.3 观察指标 对比两组患者手术前后肾功能指标、围手术期指标。

1.3.1 肾功能指标 主要包括血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白, 其中, 血清肌酐、尿素氮采用全自动生化分析仪检测［4］, β2-微球蛋白借助放射免疫法检测［5］。

1.3.2 围手术期指标 包括一期结石清除率、术中出血量、住院时间和手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的肾功能指标对比 术前, 两组患者血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后, 两组患者血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白水平均低于本组术前, 且实验组患者均低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后的肾功能指标对比( ±s)

表1 两组患者手术前后的肾功能指标对比( ±s)

注：与本组术前对比, aP<0.05；与对照组术后对比, bP<0.05

血清肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)t P术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 32 135.28±5.22 96.23±4.69a 31.479 0.000 11.28±1.12 8.26±0.92a 11.787 0.000 9.25±1.69 4.33±0.54a 15.687 0.000实验组 32 134.31±5.19 84.68±4.58ab 40.560 0.000 11.51±1.13 6.29±0.27ab 25.416 0.000 9.43±1.58 3.46±0.23ab 21.151 0.000 t 0.745 9.967 0.818 11.623 0.440 8.385 P 0.459 0.000 0.417 0.000 0.661 0.000组别 例数β2-微球蛋白(mg/L)t P t P

2.2 两组患者围手术期指标对比 实验组患者术中出血量少于对照组, 手术时间、住院时间短于对照组, 一期结石清除率高于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标对比［±s, n(%)］

表2 两组患者围手术期指标对比［±s, n(%)］

注：与对照组对比, aP<0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 住院时间(d) 一期结石清除对照组 32 142.49±12.24 124.31±9.60 6.19±1.27 23(71.88)实验组 32 131.28±11.59a 115.09±9.58a 9.48±1.36a 30(93.75)a t/χ2 3.762 3.846 10.002 5.379 P 0.000 0.000 0.000 0.020

3 讨论

在泌尿系统疾病中, 难治性肾结石是比较常见的疾病类型, 通过对该系统其他部位结石产生的原因进行分析, 主要是由结石产生移动所引发的, 如果结石体积比较大, 移动速度比较慢, 主要临床症状表现为腰部酸胀不适, 且身体会受钝痛以及隐痛的影响［6］。特殊情况下, 结石患者会突然产生剧烈的疼痛感, 但采用的临床治疗方式容易受到不同因素的影响, 包括结石嵌顿情况、形状、所处位置以及数量等, 治疗中比较常见的治疗方式为微创手术和开放手术, 但这两种方法在应用过程中无法达到预期效果［7］。难治性肾结石患者通常会产生泌尿系管腔堵塞现象, 进而产生肾积水等问题, 严重的会对患者尿液排泄产生阻碍, 使得梗阻部位所承受的压力逐渐增大, 在一定程度上减少了肾脏的血液流通量, 导致患者的肾小管组织产生受损或者功能病变等, 对肾功能产生较大影响［8］。同时, 随着时间的推移, 患者还会产生肾盂积脓、脓毒血症等相关并发症, 需要及时采取治疗措施, 但开放手术或者微创手术均无法达到理想效果, 且在应用的过程中还会引发并发症, 因此, 需要科学选择治疗措施。

当前难治性肾结石比较常见的治疗方法为经皮肾镜碎石术, 这种治疗方法在应用过程中和传统治疗技术相比有较大改进, 清除结石率也比较高, 但容易受肾盏解剖特征的制约, 仅采用单通道经皮肾镜治疗很难根除各肾盏结石, 同时容易对肾实质产生局部损伤, 这就增加了并发症发生率［9］。通过研究发现, 难治性肾结石患者需要建立2 个及以上经皮肾通道, 采用这种治疗方式才能有效提高结石清除率, 但这种方法容易增加肾实质和周围脏器损伤风险, 甚至不利于出血量的控制［10］。输尿管软镜采用的材质相对较软, 同时还具备弯曲功能, 可以有效调节上下弯曲角度, 可以通过人体自然腔道于各个肾盏便捷进出, 在应用过程中还不会对肾实质组织产生损伤, 能够有效减少经皮肾通道数量, 同时还能有效提高结石清除率, 降低患者的出血风险。泌尿科在治疗肾结石的过程中, 已经逐渐开始使用输尿管软镜钬激光碎石技术, 这种技术能够满足结石清理需求［11,12］。因此, 本次研究将输尿管软镜与经皮肾镜钬激光碎石术联合使用, 与经皮肾镜碎石术治疗方法进行对比, 结果显示：术后, 两组患者血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白水平均低于本组术前,且实验组患者血清肌酐(84.68±4.58)μmol/L、尿素氮(6.29±0.27)mmol/L、β2-微球蛋白(3.46±0.23)mg/L 均低于对照组的(96.23±4.69)μmol/L、(8.26±0.92)mmol/L、(4.33±0.54)mg/L, 差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组患者术中出血量(131.28±11.59)ml 少于对照组的(142.49±12.24)ml, 手术时间(115.09±9.58)min、住院时间(9.48±1.36)d 短于对照组的(124.31±9.60)min、(6.19±1.27)d, 一期结石清除率93.75%高于对照组的71.88%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。因此, 对于难治性肾结石患者而言, 在临床治疗过程中对患者实施输尿管软镜与经皮肾镜钬激光碎石术可以产生较好的治疗效果, 能够准确查看结石的大小、位置和数量, 在结石清除过程中具有重要作用, 进而针对性采用碎石和取石措施, 有效提高结石的清除率［13］。

综上所述, 难治性肾结石患者采用经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗具有较高的临床价值, 能够减少患者的术中出血量, 缩短手术时间、住院时间, 提高一期结石清除率, 改善肾功能指标, 值得推广应用。