早产儿母乳喂养及母乳强化的应用进展

刘 韬 陈天铭 吴映臻

（中国医学科学院/北京协和医学院护理学院，北京 100000）

近年来，随着早产儿特别是极低出生体质量儿治疗成功率的不断提高，预后的进一步改善已成为临床关注的重点。充足的营养支持是保证极低出生体质量儿生长和神经系统发育的基础[1]。生母的母乳有多种重要的短期和长期健康益处，是喂养早产儿的首选[2-3]。如果生母无法提供母乳或者有母乳喂养的禁忌证，应给予捐赠的经巴氏消毒的母乳[4]。虽然捐赠母乳能够降低婴儿发生坏死性小结肠炎的风险，但是其不具有生母母乳的许多健康益处。但纯母乳喂养无法满足早产儿的营养需求，与健康的足月新生儿相比，早产儿需要更多的蛋白质、能量、脂肪酸、矿物质和微量营养元素。因此，需要对母乳进行强化。现在市面上有许多种强化剂，在性状（粉末状vs.液体状）、宏量营养素含量、蛋白质水解程度和来源（牛源vs.人源）上均有差异。

1 生母母乳的益处

生母的母乳中含有多种生物成分，包括免疫球蛋白、细胞因子、生长因子、激素和益生元低聚糖，与配方奶喂养相比具有诸多健康益处[5-6]。生母母乳喂养对婴儿的益处有：改善胃肠道功能，促进消化和吸收，促进认知和视觉发育，增强宿主防御功能，还可增强母婴依恋。除此之外，还可预防新生儿坏死性小结肠炎（NEC）、预防感染、预防慢性肺病、改善神经发育等。膳食中母乳相对于配方奶的占比越大，与这些健康益处的关联就越强。如预防NEC：相比于配方奶的喂养，早产儿生母母乳喂养可显著降低NEC发病率[7-9]。可预防NEC的母乳成分包括：免疫球蛋白、乙酰水解酶（拮抗血小板活化因子）以及母乳低聚糖（促进健康肠道微生物群生长）。预防感染：一些国外学者研究显示，生母母乳喂养的早产儿中迟发性脓毒症的发生率下降[9-11]。改善神经发育：一些国外学者关于住院早产儿的研究显示，与早产儿配方奶相比，喂养生母母乳可以改善神经发育，且这种效益呈量反应关系[2,12-13]。但其他一些国外学者的研究及Meta分析没有发现这种效应。研究结果存在差异的原因可能包括：样本量、校正合并症以及生母母乳喂养程度不同。预防慢性肺病：一些国外学者研究发现，在出生住院期间接受生母母乳喂养的早产儿其慢性肺病发生率呈剂量依赖性下降[2]。目前提出的机制包括：生母母乳中的生物活性成分被更多地传递给婴儿，从而减轻了早产儿肺的氧化应激和炎症，而这些因素与慢性肺病的发生有关。

2 捐赠母乳使用的指征及原因

许多母亲不能提供充足的母乳来满足早产儿在出生后住院期间和出院后的需求。在美国，约一半的极低出生体质量婴儿出院时已接受母乳喂养（主要是生母的母乳，有时是捐赠母乳）。由于生母母乳对婴儿的健康益处最大，故应尽一切努力支持促进生母有效泌乳[1]。若母亲无法提供母乳或母乳不足，或可采用经过巴氏消毒的捐赠母乳作为过渡。使用捐赠母乳的指征：根据美国儿科学会[14-15]以及欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会[16]的指南，当生母不能为极低出生体质量儿（＜1 500 g）提供母乳时，应采用经过巴氏消毒的捐赠母乳。一些新生儿重症监护病房也会为1 500 g以上的婴儿提供捐赠母乳[17]。如果采用捐赠母乳，在确认新生儿能够耐受肠内营养后，就可开始使用。关于何时停用捐赠母乳尚无明确的指南，但一般会持续到婴儿矫正胎龄约达34周、体质量约达2 000 g或准备好出院时[17]。使用原因：与早产儿配方奶相比，捐赠母乳（作为唯一膳食或者作为生母母乳的补充）可降低NEC和喂养不耐受的风险[2,18-20]。捐赠母乳对神经发育或者发生迟发性脓毒症、慢性肺病或早产儿视网膜病等风险的益处则尚未得到证实[19-21]。捐赠母乳由于经过了巴氏消毒过程、多次冻融循环、容器变更和长时间储存而生物活性下降，故益处不及生母母乳。

3 母乳对促进生长的局限性

虽然母乳是早产儿的最佳膳食，但必须添加母乳强化剂（human milk fortifier，HMF）才能为婴儿提供充足的营养素来满足其需求。未强化的母乳不能为早产儿提供充足的蛋白质、能量、脂肪酸、矿物质和其他微量元素，无法帮助其达到合适的胎儿生长曲线[17]。与足月儿母乳相比，早产儿母乳中含有更多的蛋白质和能量，但这些宏量营养素的含量仍低于早产儿的推荐需求量。捐赠母乳的蛋白质缺乏问题尤其严重，因为其主要来源于足月儿母亲捐赠的混合母乳，这些母乳是在婴儿出生数个月后才泵出的。此外，巴氏消毒过程可降低脂肪酸酶活性，可能降低脂肪消化率，从而进一步抑制生长[22]。由于早产儿一般是通过鼻胃管或口胃管喂养，故能量缺乏问题也较为严重。这种喂养方式减少了输送给婴儿的营养素，因为脂肪会黏在喂养管上，尤其采用较低的喂养速率时[19]。国外多项观察性研究或随机试验显示，配方奶喂养的早产儿与生母母乳和捐赠母乳喂养的早产儿相比，住院期间的生长速率更快，即使采用了HMF也是如此[23]。不过某些医疗中心，若采用适当的强化，母乳喂养可更快达到完全喂养，可帮助婴儿更早转出新生儿重症监护病房，这是因为配方奶喂养有利于建立早产儿喂养耐受以及对其并发症有预防效果。

4 母乳强化

4.1 适应证和强化剂的类型 对于住院的极低出生体质量儿和其他有生长障碍风险的婴儿，母乳喂养应辅以复合营养素。应在喂养前将HMF与母乳混合。市面上有多种强化剂，在某些方面存在差异：

液体状vs.粉末状：牛源HMF有液体状和粉末状两种形式。粉末状产品无法采用与液体状产品相同的方式灭菌，因此有发生细菌污染的风险，不过由于生产标准及广泛检测，该风险很低。粉末状HMF在美国以外的其他地区常用，且安全问题极小。此外还应认识到，牛源液体状HMF取代了一部分提供给婴儿的母乳，因此与粉末状HMF相比，降低了膳食中母乳的比例。

蛋白含量：市面销售的HMF一般可补充至少中等或高水平的蛋白，每100 mL最终奶量增加1.0～2.2 g蛋白，即每100 mL强化母乳的总蛋白量为2.6～3.5 g。有证据表明，HMF蛋白含量在此范围时，新生儿住院期间的体质量增长可能小幅度增加。

酸化vs.非酸化：某些液体状HMF的灭菌过程需要先酸化，然后热处理。HMF曾引起早产儿出现一过性代谢性酸中毒，但没有影响生长情况，所以该因素的临床意义尚不明确[13]。

牛源vs.人源：另一种HMF来源于经巴氏消毒的捐赠母乳（人源HMF）。人源HMF 相对于牛源HMF的优势尚未完全探明。人源HMF的潜在问题是费用高、不同机构和国家获取此类产品的途径有差异，以及取代了婴儿的一部分母乳摄入量。虽然一些医疗中心认为这些产品的成本太高而阻碍其应用，但一项分析显示，考虑到NEC和其他合并症的治疗费用高，采用人源HMF总体上是节约费用的。

微量营养素含量：HMF的微量营养素和维生素含量可能有差异，因此可能需要个体化补充。所有HMF都会补充钙与磷以满足早产儿的高需求量；但美国现有的HMF中这些矿物质的含量略有不同，与欧洲的HMF相比也有差异。

脂质：不同HMF的脂肪含量也不同。通常每强化100 mL母乳，除了母乳本身的脂质含量外，粉末状HMF可额外提供0.35～1 g的脂质，而液体状HMF可额外提供多达2.3 g[24]。

4.2 院内使用强化剂 尚不明确启动母乳强化的最佳时机。许多新生儿重症监护病房会在喂养量达到80～100 mL/（kg·d）时启动强化，但有些则在喂养量更低时就启动强化[2]。一些研究发现，在喂养量为20～40 mL/（kg·d）时开始添加人源HMF与喂养不耐受或NEC无关[21]。通常在早产儿住院全程持续给予强化，应基于生长情况和其他营养状况指标逐渐调整强化剂用量。

4.3 出院后使用强化剂 超过一半的极低出生体质量儿在出院时存在宫外生长障碍。大多数医师推荐出院回家后继续强化母乳，以支持持续“追赶生长”。但是，尚无研究探讨这种做法对生长和神经发育结局的影响。在决定是否使用强化剂时，最好结合以下几点综合考虑：母亲的哺乳目标、挤出母乳的瓶喂情况、采用强化剂还是配方奶以及婴儿生长状况。若婴儿生长情况尚可，则可逐渐增加母亲哺乳比例，而逐渐减少强化的基础母乳喂养的比例。

5 小 结

目前已有研究表明，早产儿母乳喂养对早产儿的重要性。目前国内外关于母乳强化剂的研究表明，加强母乳喂养既保持了母乳不可替代的免疫保护功能，并且还能同时满足早产儿生长发育所需的能量、蛋白质、矿物质和各种微量元素。但目前对母乳强化的时机和方法尚无明确结论，这方面的资料较少，早产儿强化母乳喂养的最佳起点和安全合理有效的添加方法有待进一步探讨和研究。早产儿的营养需求存在个体差异，目前国内针对早产儿个体母乳强化的研究资料较少，如何根据中国早产儿的生理特点制订符合早产儿个性化的母乳强化方案是未来的研究目标。另外，随着生殖技术的发展和国内二胎政策的落地，早产儿的近期和长远健康问题越来越值得关注，如早产儿出院后母乳强化喂养的时机、方法、添加营养素以及强化母乳喂养早产儿的持续随访等方面需要深入的研究和探讨。