遵循指南与共识 将观察与等待原则落实到韧带样纤维瘤临床治疗之中

于秀淳 侯子伟

韧带样纤维瘤 (desmoid-type fibromatosis，DF) 又称硬纤维瘤病、侵袭性纤维瘤病，是一种罕见的源于间充质细胞的克隆性成纤维细胞增殖病变[1]。DF 的特征是浸润性生长和术后易复发，但不发生转移，生物学行为介于良恶性之间。长期以来手术是首选的治疗方式[2]。随着对 DF 的深入研究与临床疗效分析，逐步发现“观察与等待”是一种更合理的治疗策略[3-9]。现多种指南和共识[10-11]已将“观察与等待”列为 DF 的一线管理方案，显示了 DF 治疗理念的变化。

DF 的发病率极低，占所有肿瘤的 0.03%，纤维组织肿瘤的 3.6%，30～40 岁是其发病的高峰期[12-13]。可发于全身多个部位，根据部位不同分为腹壁外型、腹壁型以及腹内型[14-15]。一般表现为四肢、躯干及腹壁无痛性的软组织肿块，不同的症状表现与肿瘤部位、大小和肿瘤的进展密切相关。

最初 DF 被当作软组织肉瘤进行积极的外科切除，但随着对疾病不断深入研究观察，发现手术并不会给患者带来更大的收益[4-7]。目前 DF 的治疗主要包括积极干预和观察等待两个方面。积极干预分为局部治疗和系统治疗两大类。局部治疗包括手术切除、局部放疗、孤立肢体灌注化疗及介入治疗等；系统治疗主要有抗激素疗法、非甾体药物治疗、低剂量化疗、靶向药物治疗等。

通过手术广泛切除肿瘤组织是 DF 最初始的也是最常用的治疗方式。由于肿瘤呈浸润性生长及缺乏假性包膜，术中很难获得清晰的边界。况且手术本身也是一种创伤，易引起肿瘤复发[16]，文献报道术后复发率高达 49%～79%[6,17]，部分复发患者往往经历多次手术，最后丧失病变部位正常的结构和功能导致残疾，使生活质量严重下降。手术治疗仅限于不考虑肿瘤切除后外观与功能影响或病情进展或有明显症状且系统治疗无效且有强烈手术意愿的患者[6]。

DF 独特的自发消退生长模式、不可预测的病程以及术后高复发率等因素，众多学者认识到，手术干预反而会让患者获得更差的预后结局[3-9,18]。有学者在临床治疗过程研究分析了观察与等待策略在处理 DF 疾病的可行性与价值[3-5]。Salas 等[6]对 426 例 DF 采取不同治疗的回顾性研究中发现，观察组 27 例中 6 例出现进展，16 例病情稳定，5 例自行消退。Briand 等[7]通过临床观察提出了观察与等待可作为一线管理方案；在这项多中心回顾性研究中，85% 的肿瘤出现停止生长，一半的肿瘤在 1 年内稳定，仅 10% 的患者因观察等待失败而退出。随后大量的临床研究均发现不论是原发性或复发性 DF，观察与等待策略都被认为是一种合理而且应该是首选的临床处理方式，同时发现部分 DF 在 1～3 年内趋于稳定甚至自行消退。2020 年全球 DF 研究组制订共识中指出无论是手术，还是其它形式的积极干预治疗，都不建议作为诊断时的主要治疗方法[10]，建议只有在病变持续进展的情况下才考虑采取积极的治疗。最新的 NCCN 指南[11]建议确诊后的 2～3 年内，每隔 3～6 个月进行 1 次 CT 或 MRI 检查，之后每隔 6～12 个月进行 1 次。5 年后，如病情稳定行门诊复查即可，无须再行影像学检查；此外单次评估的肿瘤进展不应被视为立即开始积极治疗的指征，必须进行连续的监测评估。

需要强调的是尽管观察与等待原则已成为诸多有关 DF 治疗指南与共识中的一线管理方案，但并不是说在治疗 DF 时就抛弃其它治疗措施。无论是选择等待与观察或手术或者其它治疗方式，都应该严格遵循临床指南或者共识，并依据患者的病情及其需求采取一种即合理又不能给患者带来严重并发症的治疗方式，且不可“一切了之”。Benjamin K.Potter 和 Jonathan A.Forsberg 在对 Briand 等所发表的文章进行评价时，以“Sometimes the treatment really may be worse than the disease”[18]为结束语，值得深思。