内镜黏膜下挖除术与内镜下黏膜切除术治疗消化道神经内分泌肿瘤的效果及安全性

2023-08-02尚品杰夏永欣刘晓政

河南医学研究 2023年14期

尚品杰,夏永欣,刘晓政

(南阳市中心医院消化内科,河南南阳 473003)

消化道神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor,NET)进展缓慢,早期症状不明显,漏诊率高[1],是临床常见消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT),组织学证明恶性或潜在恶性的SMT均需接受手术治疗[2]。但手术创伤大且术后恢复时间较长,容易出现一系列并发症,临床应用上受到一定限制[3]。近年来,应内镜治疗NET也逐渐应用于临床。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)和内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)是临床治疗NET较多的两种方案[4],内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation,ESE)是ESD衍生的技术[5],可以完整剥离病灶,具有较好疗效。既往有不少研究报道ESD与EMR对比治疗NET[6],但ESE与EMR对比研究少见。基于此,本研究通过分析ESE与EMR治疗NET的效果及安全性,期望为临床治疗提供参考价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市中心医院2021年1月至2023年1月收治NET患者95例为研究对象,按随机数字表法分组,ESE组(48例)和EMR组(47例)。ESE组男30例,女18例;年龄31～72岁,平均(51.44±9.48)岁;病变部位:直肠42例,结肠6例。EMR组男30例,女17例;年龄31～71岁,平均(51.94±8.26)岁;病变部位:直肠41,结肠6例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经南阳市中心医院医学伦理会审批,患者及其家属已知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)经术后病理确诊,符合欧洲胃肠内镜协会指南诊断标准[7];(3)无ESE或EMR治疗手术禁忌;(4)患者依从性高,积极配合;(5)患者临床资料完整。以下人群不符合本研究的入选标准:(1)有严重心脑血管疾病或肝功能不全的患者;(2)凝血功能存在异常的患者;(3)处于哺乳期或妊娠期的女性;(4)有精神疾病的患者;(5)预计生存时间不超过6个月的患者。

1.3 治疗方法

在手术前8 h所有患者需遵循禁水禁食的要求。手术中使用智能分光比色技术对患者的病灶染色,以此来确定肿瘤的范围和累及深度。手术开始后患者侧卧位,全麻,热探头点状电凝标记病灶周围0.5 cm处。并在标记内注射亚甲蓝、甘油果糖、肾上腺素混合液,使黏膜充分隆起。然后使用自制针状钩刀或Dualknife刀,沿预先标记切开黏膜,充分暴露肿瘤组织。对于ESE组,采用IT刀沿标记点切开黏膜层、黏膜下层,并在操作中多次注射混合液以充分剥离病变。冲洗止血或以电凝钳电凝止血,最后取出瘤体。手术后,观察创面是否出血,必要时可以使用金属夹或和谐夹封闭创面。之后测量标本大小,在甲醛水溶液中固定后,送检至病理科。对于EMR组,使用负压将病灶组织吸入透明帽中。去除病灶组织,用甲醛固定,然后送检。所有接受研究的参与者在手术后48 h进行心电图监测。观察患者引流液的数量和颜色。如果出血或穿孔严重,转外科手术治疗。

1.4 观察指标

(1)记录两组患者的手术相关指标,以及任何显著的差异。(2)纪录两组患者的一次性完整病灶切除成功率,以及术中和术后出血穿孔的情况。(3)随访出院患者,纪录并发症和复发情况,以了解两组之间的差异。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组一次性完整病灶切除成功情况、手术时间和术后住院时间比较

ESE组48例患者中一次性完整病灶切除的有42例,ESE组一次性完整病灶切除成功率87.50%,而EMR组47例患者中一次性完整病灶切除的有32例,ESE组一次性完整病灶切除成功率高于EMR组,ESE组手术时间、术后住院时间比EMR组短,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一次性完整病灶切除成功情况、手术时间和术后住院时间比较

2.2 两组术中术后出血穿孔情况比较

ESE组术中出血率、术中穿孔率、术后出血率高于EMR组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中术后出血穿孔情况比较[n(%)]

2.3 两组术后并发症发生情况及复发情况比较

ESE组术后并发症发生率、复发率低于EMR组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况及复发情况比较[n(%)]

3 讨论

NET是一种可发生于全身多处器官和组织的肿瘤,而胃肠道属于其高发部位,约占1/2或以上[8]。由于NET生长惰性,早期特异性临床表现不明显,很容易误诊或漏诊。大多数患者因身体不适而就诊,而到确诊时已是局部晚期或已经出现转移,治疗效果不佳[9-10]。内镜下切除越来越多地应用于临床治疗。与传统手术相比,内镜下切除可以更好地保留患者原先的生理结构,并且有利于精确病例评估,更好地切除整块病变[11-12]。目前EMR、ESD等常见内镜切除术,取得了较满意的成果[9,13]。与传统手术相比,EMR具有较小的损伤,可减少术后并发症。ESE则是ESD的一种衍生,其是一种局部切除病灶法,可以保证病变完整切除。

病灶切除率是评估NET治疗有效性的关键指标,本研究通过分析ESE与EMR治疗NET的效果及安全性,结果显示,ESE组48例患者中一次性完整病灶切除的有42例,ESE组一次性完整病灶切除成功率87.50%,而EMR组47例患者中一次性完整病灶切除的有32例,ESE组一次性完整病灶切除成功率高于EMR组,提示ESE一次性完整病灶切除成功效果比EMR好,可能是ESE不仅整块切除较大病变,也保留较完整肿瘤组织学信息。另外,本研究ESE组手术时间、术后住院时间比EMR组短,与招鹏等[14]研究结果类似,分析其原因,ESE手术操作步骤多,更为烦琐且操作技术难度更高,延长了手术时间。

操作过程中一旦注气,胃腔不能正常展开,提示穿孔发生;除技术因素外,穿孔还与肿瘤所处部位、生长方式及浆膜层是否粘连有密切关系[15-16]。术中出血情况是ESE成功关键,相对穿孔,对操作者考验更大。术中一旦出血,不仅要耗费更长时间止血,而且会影响术中镜内视野;盲目止血的过程还容易发生穿孔,因而术中,操作者必需有意识预防出血的发生[17]。结果显示,ESE组术中出血率、术中穿孔率、术后出血率高于EMR组,与既往研究结果[18-19]相近。分析原因可能是操作过程难度增加,更长的手术时间增加了出血及穿孔的风险。而EMR利用黏膜下层及固有肌层之间的空间进行操作,可以在保持消化道黏膜的完整性同时切除肿瘤,可减少术中出血,术中穿孔,预防术后迟发性出血,提示在安全性方面,EMR优于ESE。另有研究指出[20],术中术后出血、术中穿孔还可能与病灶部位、大小、溃疡及有无伴纤维化有关,因此,术中操作者需准确预判病灶生物学特征,谨慎合理处理。当病变完整切除后,可根据患者具体情况,合理应用电凝钳,对于较小黏膜下层血管,可以应用刀头端直接电凝,对于较粗的黏膜下层血管,则可用热活检钳。

本研究术后随访,ESE组48例患者中发生感染1例,炎症1例,术后并发症发生率4.17%,复发1例,复发率2.08%,而EMR组47例患者中发生感染3例,脓肿4例,炎症4例,术后并发症发生率19.15%,复发7例,复发率14.89%,ESE组术后并发症发生率、复发率,低于EMR组,差异均有统计学意义。这提示ESE治疗效果较NET显著。如果患者的心理压力大,要求行内镜下治疗,可以考虑行ESE。