神经内镜微创手术治疗高血压脑出血的临床效果及预后

2023-08-02赵帅杰李亚飞王昊天闵有会张辉

河南医学研究 2023年14期

赵帅杰,李亚飞,王昊天,闵有会,张辉

(郑州大学附属郑州中心医院神经外科,河南郑州 450000)

高血压脑出血是神经外科常见疾病,当高血压患者受到情绪激动、剧烈活动等各种诱发因素的影响,血压骤然升高,导致脑内病变的血管发生破裂、出血。患者表现为头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等典型症状,如出血量过多,病情危重时,会对患者生命安全造成威胁,增加致死和致残率,临床一般采取外科手术治疗[1]。开颅手术是传统术式,能够脑内清除血肿,减少脑损伤,但是该术式创伤较大,发生并发症的风险较大,患者耐受性一般较差,影响术后生活质量[2]。神经内镜作为一种微创手术操作技术,是目前神经外科的主要发展方向,具有创伤小、视野清晰、手术效果好等优势,应用于脑积水、颅内血肿、脑室出血等多种疾病的手术治疗[3]。本研究观察神经内镜微创术对高血压脑出血患者临床疗效及预后指标的影响。

1 对象及方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年1月至2022年6月在郑州大学附属郑州中心医院进行手术治疗的94例高血压脑出血患者临床资料,根据手术方式分为对照组和观察组。对照组47例,于2020年1月至2021年7月接受开颅手术,男30例,女17例,年龄47～76岁,平均(61.72±7.13)岁,发病时间1～14 h,平均(6.53±2.36)h,出血部位包括基底节区32例、丘脑8例、脑桥4例和小脑3例,格拉斯哥昏迷评分法得分4～13分,平均(8.68±2.29)分。观察组47例,于2021年8月至2022年6月接受神经内镜手术,男29例,女18例,年龄49～74岁,平均(61.43±7.21)岁,发病时间1～15 h,平均(6.45±2.73)h,出血部位包括基底节区30例、丘脑8例、脑桥5例和小脑4例,格拉斯哥昏迷评分法得分4～15分,平均(8.51±2.54)分。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究医学伦理审批编号202171。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:(1)符合临床诊断标准[4];(2)大脑层面出血量超过30 mL或小脑、脑干出血量超过10 mL;(3)发病24 h内进行手术治疗;(4)具备开颅手术或神经内镜手术适应证;(5)患者或家属知悉研究内容,并在知情同意书签字。排除标准:(1)非高血压原因引起的脑出血;(2)伴有脑疝;(3)合并恶性肿瘤、肝肾功能严重异常和严重感染;(4)患有精神疾病或无法正常沟通交流;(5)对手术存在禁忌证;(6)失访。

1.3 手术方法

两组患者均采用全身麻醉,术前CT对血肿进行定位。对照组接受小骨窗开颅手术,在血肿中心点距头皮最近点做皮肤切口,直切或弧形切口均可,依次切开皮肤、皮下、颞肌,剥离骨膜,充分暴露颅骨,钻孔做长度为3 cm的骨窗,剪下硬脑膜,显微镜下切开皮质造瘘,到达血肿位置,充分清除血肿并彻底止血,操作过程中手法应轻柔,注意避开脑血管和功能区,观察无出血点后缝合硬脑膜,留置引流管于硬膜外,还纳骨瓣,固定颅骨,如去骨瓣减压,则需贴敷人工硬膜,然后逐层依次缝合,切口消毒,手术结束。观察组接受神经内镜手术,选择血肿中心点距颅骨最近点作为穿刺点,做长度4 cm直切口,暴露颅骨,钻孔做直径为1.5 cm的骨孔,剪下硬脑膜,缓慢将穿刺套管伸入颅内,到达血肿腔内,抽出内芯后固定套管,置入神经内镜观察血肿情况,在内镜引导下充分清除血肿并彻底止血,观察无出血点后缝合硬脑膜,留置引流管于硬膜外,逐层依次缝合,切口消毒,手术结束。两组患者均于术后转至ICU,给予降颅内压、补充电解质、营养支持等综合治疗,待情况稳定后转入普通病房。两组术者均经验丰富且技术操作熟练。

1.4 观察指标

(1)手术相关指标,记录两组患者手术时间、术中出血量和术后ICU住院时间,根据术前和术后脑内血肿CT结果,计算血肿清除率,并记录术后感染、脑积水和再出血等并发症情况。(2)细胞因子。两组患者于术后24 h抽取外周静脉血,取血清后,采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)指标,免疫透射比浊法检测超敏C反应蛋白(high sensitive C-reaction protein,hs-CRP)指标,放射免疫学检测降钙素原(procalcitonin,PCT)指标。(3)神经功能指标。两组患者均于术前和术后第7天采用美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)进行神经功损害评分[5],总分为42分,评分越高说明神经功能损害越重;抽取外周静脉血,取血清后,采用酶联免疫吸附试验检测脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)等血清指标。(4)预后指标。两组患者均随访6个月,采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)进行评估[6],分为5个等级,1分为死亡;2分为植物状态;3分为重度残疾,日常生活需照料;4分为轻度残疾,可独立生活;5分为恢复正常生活。4～5分为预后良好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间、术后ICU住院时间短于对照组,术中出血量少于对照组,术后CT示血肿清除率高于对照组,术后各种并发症发生率(10例,21.28%)低于对照组(19例,40.43%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组血清细胞因子比较

两组患者术前血清TNF-α、hs-CRP和PCT指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,两组患者血清TNF-α、hs-CRP和PCT有升高,并且观察组上述细胞因子低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清细胞因子比较

2.3 两组神经功能恢复情况比较

两组患者术前NIHSS和血清BDNF、NSE指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后第7天,两组患者NIHSS评分和血清NSE水平有降低,血清BDNF水平有升高,并且观察组NIHSS评分和血清NSE水平低于对照组,血清BDNF水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组神经功能恢复情况比较

2.4 两组预后比较

术后随访6个月时两组患者经GOS测评,观察组预后良好率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组GOS评分的比较[n(%)]

3 讨论

高血压脑出血的病情发展迅速,对患者生命健康造成极大威胁,早期快速地清除血肿占位,能够缓解颅内压力并减轻血肿对脑组织造成的继发损伤,因此血肿清除术是高血压脑出血外科治疗的主要手段[7]。小骨窗开颅手术是治疗高血压脑出血的常用术式,但是其创伤性较大,脑组织暴露较多,并且手术视野会受光线的影响,影响血肿清除效果[3]。随着神经外科微创医学的不断发展,神经内镜技术逐渐应用于临床治疗中,本研究显示,观察组手术时间、术后ICU住院时间短于对照组,术中出血量小于对照组,术后CT检查可见血肿清除率高于对照组,并且术后各种并发症的发生率(10例,21.28%)也低于对照组(19例,40.43%),这与肖连福、刘雪平等[8-9]以往研究结果相符,说明神经内镜微创手术能够为术者提供更加清晰、广泛的手术视野,尽快找到血肿位置,增加操作的准确性和安全性,实现快速有效的清除目的,并且该术式对颅骨的创伤较小,操作过程中也减少对周围组织的牵拉和血管的损伤程度,不仅能够缩短术中出血量和止血时间,有效缩短手术整体时间,同时还可以最大限度地降低术后感染、脑积水以及再出血等发生风险,缩短术后ICU住院时间,使患者能够平稳度过围手术期,手术治疗效果和安全性均较高。

本研究显示,术后24 h时,两组患者血清TNF-α、hs-CRP和PCT均较术前有升高,说明神经外科手术作为创伤性操作会加快炎症细胞的浸润和炎症递质的释放,患者术后常出现不同程度的炎症反应,对脑组织造成一定损伤[10],但是观察组上述细胞因子水平低于对照组,这与金二亮、蒋耀峰等[11-12]研究结果相符,二者发现神经内镜术后1 d时,血清CRP、PCT等炎症因子水平较开颅组降低,提示神经内镜手术的创伤性小,术者在直视状态下精准清除血肿占位,减少脑组织的暴露时间和牵拉损伤,因此避免术后出现过度炎症反应,保证手术效果,改善患者术后状态,促进功能恢复。本研究还发现,术后第7天,两组患者NIHSS评分和血清NSE水平有降低,血清BDNF水平有升高,并且观察组NIHSS评分和血清NSE水平低于对照组,血清BDNF水平高于对照组,这与赵朝辉、薛朝林等[13-14]研究结果相符,前者认为高血压脑出血患者实施神经内镜手术后NIHSS评分降低,后者认为神经内镜手术对患者血清BDNF和NSE等神经功能指标的改善效果更为显著,本研究说明了神经内镜技术能够有效清除患者颅内血肿,有利于脑组织功能的恢复,并且该术式较为安全,在手术操作过程中也尽可能避免病灶周围组织的损伤,从而促进患者术后神经功能改善。本研究中术后随访6个月,发现观察组预后良好率高于对照组,进一步说明了神经内镜手术能够及时解除血肿占位对脑组织的压迫,神经功能得到快速恢复,且并发症较少,故预后良好。