儿童感染新型冠状病毒50例临床特征分析

王雅军,王良玉,纪丽丽,刘晓红,钱 宁,曹凤翔,张 玲,朱宏斌

(首都医科大学附属北京朝阳医院石景山院区 儿科,北京 100041)

2022年11月北京市新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染本土病例集中出现,经北京市疾病预防与控制中心基因测序显示[1]为Omicron变异株。11月20日起北京市中小学、幼儿园开始居家学习,我院自11月23日以来报告50例儿童社区感染新冠病毒病例。现对首都医科大学附属北京朝阳医院石景山院区儿科发热门诊报告的50例新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)儿童确诊病例的临床特点进行回顾性分析,为更好地防控新型冠状病毒提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 对象 回顾性分析2022年11月以来首都医科大学附属北京朝阳医院石景山院区儿科发热门诊首次确诊的50例COVID-19患儿的临床资料。纳入标准:符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第9版)》[2]的诊断标准;排除标准:新型冠状病毒核酸检测阴性患儿。本研究通过首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审核批准(2023-科-257)。

1.2 一般资料采集 通过电子病历系统收集患儿的一般人口学信息、基础疾病、流行病学史(14 d内确诊病例接触史、暴露场所、聚集性发病)、新型冠状病毒疫苗接种史(根据家长提供的数据记录接种日期和疫苗品种),首次确诊时的临床症状、实验室检查、治疗方案,以及患儿半年内在本院健康体检血常规结果,后期电话随访转归记录。

1.3 新型冠状病毒核酸检测方法 采集患儿咽拭子标本进行病毒核酸检测,2019-nCoV核酸检测试剂盒(荧光PCR法)购自北京金豪制药有限公司和上海伯杰医疗科技有限公司。所有感染儿童的咽拭子均采用上述2种试剂盒进行检测,如2种试剂盒检测结果不一致,则重新采集咽拭子进行检测。ORF1ab基因和N基因的循环阈值(Ct值)均≤40时,病毒核酸结果为阳性;只有1个基因的Ct值≤40时,则需重新检测;ORF1ab基因和N基因Ct值均>40时,病毒核酸结果为阴性。

1.4 新型冠状病毒抗原检测方法 采用胶体金法(中元汇吉生物技术股份有限公司),测试卡中出现2条红线,即在检测区及质控区各出现1条红色反应线时,判定为阳性;仅在质控区出现1条红色反应线,判定为阴性;当质控区无红色线出现时,则检测无效。抗原检测结果的描述均以核酸PCR检测结果为参照标准。

2 结果

2.1 一般资料 50例新型冠状病毒感染患儿中,男28例(56%),女22例(44%),男女比例为1.27∶1。年龄中位数为4.21(1.42,9.7)岁,最小患儿2月龄,最大者13岁3个月。按照血细胞正常参考区间接近原则分成3组,共48例患儿有完整的血常规结果。其中<2岁组15例(31.3%),2～<6岁组12例(25%),6～<14岁组21例(43.7%)。既往有基础疾病患儿共3例(6%)。1例患有原发性血小板减少性紫癜,1例患有过敏性鼻炎,1例患有喘息性支气管炎史,感染前均处于疾病缓解期。

2.2 流行病学史 50例患儿均为本土感染病例,发病前14 d内无离京史,无京外新型冠状病毒感染病例接触史。90%(45/50)的儿童居住社区有明确阳性病例报告,28%(14/50)的患儿符合家族聚集性病例。北京市中小学、幼儿园自11月20日起开始居家学习,排除儿童校内感染,考虑为社区感染。

2.3 新型冠状病毒疫苗接种史 50例感染儿童中28例>3岁,其中有24例(85.7%)接种过2剂次新型冠状病毒灭活疫苗(北京科兴中维生物技术有限公司或国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司),4例未接种。已接种者末次接种后距离发病时间均已超过6个月。

2.4 临床表现 88%(44/50)的患儿在发热24 h内就诊,12%(6/50)在24～48 h内就诊。96%(48/50)的患儿有发热,其中60.4%(29/48)为高热(39.0～40.9℃),31.3%(15/48)为中度发热(38.1～38.9℃),8.3%(4/48)为低热(≤38℃)。48%(24/50)的患儿发热伴有呼吸道症状,其中咳嗽16例(32%),流涕4例(8%),鼻塞3例(6%),咳痰2例(4%),喉鸣1例(2%),咽痛1例(2%)。8%(4/50)的患儿发热伴有消化道症状,呕吐3例(6%),腹泻2例(4%)。发热伴有其他症状:惊厥、头晕、头疼、乏力、腹痛各1例(2%),表1。

表1 COVID-19患儿临床症状分析

2.5 血常规结果 48例患儿有完整的血常规结果。根据中华人民共和国国家卫生健康委员会2021年《儿童血细胞分析参考区间》[3],依据各年龄段正常参考值范围,判断血细胞异常情况:其中1例(2.1%)患儿的白细胞升高,16例(33.3%)减少;41例(85.4%)患儿的淋巴细胞计数减少;36例(75%)患儿的淋巴细胞百分比减少;1例(2.1%)患儿的中性粒细胞计数减少;7例(14.6%)患儿CRP水平升高。分析不同年龄患儿的血常规结果发现:0～2岁组比6～14岁组白细胞计数(P<0.05)、中性粒细胞计数(P<0.01)均明显下降,而淋巴细胞百分比明显升高(P<0.05),有统计学意义。0～6岁组白细胞减少例数明显多于6～14岁组,有统计学意义(P<0.01,表2)。

表2 新型冠状病毒感染患儿部分血常规结果

50例COVID-19患儿中19例收集到6个月内健康体检血常规结果,对照分析发现:淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)明显低于健康期,均有统计学意义(P<0.01,表3)。

表3 部分患儿新型冠状病毒感染早期与其健康期血常规对照结果(n=19)

2.6 新型冠状病毒抗原检测与核酸Ct值的结果 47例患儿接受新型冠状病毒抗原检测,其中阳性标本25份,阳性率53.2%(25/47)。抗原阳性病例Ct值为26.84±4.55,Ct值<25的患儿抗原检测灵敏度100%(11/11),Ct值>25的患儿抗原检测灵敏度38.9%(14/36)。

2.7 治疗与转归 所有患儿对症支持治疗,1例(2%)急性喉气管炎、1例(2%)高热惊厥、1例(2%)喘息性支气管炎。发热患儿均在3 d内退热,中位热程2 d,新型冠状病毒抗原或核酸检测10 d内转阴,临床症状缓解。临床分型:轻型49例(98%),普通型1例(2%),无重型。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)自2019年12月被报道以来备受关注,2020年3月,被确定为全球范围内的公共卫生疫情事件[4]。该病的病原体新型冠状病毒不断进化和变异,先后产生了多种变异株,Alpha、Beta、Gamma、Delta和Omicron[5]。Omicron变异株由南非2021年11月24日首次报告[6],由于其传染性强,此后迅速传播全球,是目前全球流行的主要变异株[7]。2022年底北京市出现新冠奥密克戎变异株本土感染病例,本研究回顾性总结了此期我院儿科发热门诊首次确诊的50例COVID-19患儿的早期临床特征,其中最小患儿2月龄,最大者13岁3个月(我院儿科接诊年龄范围为不满14岁儿童),提示各年龄段儿童普遍易感新型冠状病毒。发热(96%)、咳嗽(32%)是儿童新冠病毒感染的主要症状,且发热持续不超过3 d,平均热程1.96 d,无重症患儿。与Dong、Lu等[8-9]的研究结果相似:77.9%的患儿伴有发热,32.4%伴有咳嗽,轻症居多,病死率低。本组发热患儿比例较高,可能与我院儿童发热门诊就诊条件之一为发热(体温≥37.3℃)有关。本组>3岁患儿中,85.7%(24/28)接种过2剂次新型冠状病毒灭活疫苗,提示奥密克戎变异株可能对现有疫苗产生的抗体具有一定的免疫逃逸[10-11]。但本组患儿均为轻症,无重症,提示疫苗对预防重症有保护作用。

2020年宁会彬等[12]对129例新型冠状病毒成人感染者血常规分析研究发现,白细胞下降者(<4×109/L)35例(27.1%),淋巴细胞下降者(<1.1×109/L)59例(45.7%),淋巴细胞减少较为显著。Huang等[13]也有类似报告。然而,国内外多项新型冠状病毒儿童感染者的血常规分析报告显示[14-17],与成人感染者相比较,儿童感染者仅有部分出现白细胞降低,淋巴细胞下降不明显。对其实验方法分析发现,此类对儿童感染者的血细胞研究,多采用成人血细胞参考范围,忽视了儿童的特殊性。本研究在初期即发现,儿童与成人正常血细胞范围有很大不同[3],尤其是淋巴细胞计数,儿童期明显高于成人期的范围(1.2～3.5)×109/L。淋巴细胞计数(×109/L)在儿童期不同年龄组也有很大变化:≤6月组(3.2～10.7),6月～1岁组(2.8～10),1～2岁组(2.7～9.1),2～6岁组(2.0～6.5),6～14岁组(1.7～4.7)。因此,在对儿童血细胞计数的研究中,不应该采用成人标准,不同年龄组的儿童也不应该采用同一标准。据此,本研究首次按照血细胞正常参考区间相近原则将入组患儿分成3组,≤2岁组,2～6岁组,6～14岁组。并依据各年龄段正常参考值范围,判断血细胞异常情况。结果显示,33.3%(16/48)的儿童感染者白细胞计数减少,85.4%(41/48)淋巴细胞明显减少,75%(36/48)淋巴细胞百分比减少,14.6%(7/48)CRP水平升高,中性粒细胞和单核细胞无明显变化。可以看出,按照各年龄段血细胞正常参考值进行分组比对后,得到儿童感染者明显白细胞和淋巴细胞减少的结果。淋巴细胞的减少尤为显著,并且各年龄段的淋巴细胞减少比例均明显超出成人感染者[12]。而白细胞的减少比例儿童感染者与成人感染者接近,但在≤2岁组(60%)、2～6岁组(41.7%)更为显著,0～6岁组白细胞减少明显多于6～14岁组(P<0.01)。儿童感染者如此显著的淋巴细胞减少,既往的研究并未报道,原因可能就在于,既往未能充分关注到儿童各年龄段的血细胞正常参考值范围不同。且6岁以下正常儿童外周血淋巴细胞计数明显高于成人,这是研究中不可忽视的重要因素。

19例COVID-19患儿健康体检血常规对照分析发现:淋巴细胞计数(1.08×109/L)明显低于健康期(3.59×109/L)、淋巴细胞百分比(19.3%)明显低于健康期(49.2%),NLR(3.64)明显高于健康期(0.69),均有统计学意义(P<0.01)。因中性粒细胞计数无显著差异,考虑NLR的升高为淋巴细胞计数减少所致。淋巴细胞是机体免疫应答功能的重要细胞成分,几乎参与淋巴系统所有免疫功能,儿童新型冠状病毒感染者淋巴细胞减少的机制应该是我们今后的研究方向。另外,儿童感染者虽然淋巴细胞较成人感染者显著减少,但儿童相对成人轻症多、重症少,其原因是否为儿童骨髓造血功能旺盛,淋巴细胞基数高,且儿童基础疾病较成人少,需要进一步的研究证实。

本研究中抗原检测阳性率51.2%,分析原因应与呼吸道病毒载量高低有关[18-19]。国外Lee等[20]研究显示,当Ct值<25时,快速抗原检测灵敏度可达100.0%。本研究中抗原阳性病例Ct值26.84±4.5,也印证此点,其中Ct值<25的患儿11例抗原检测灵敏度100%。感染初期呼吸道病毒载量低,可能是早期抗原检测阳性率低的主要原因。

综上所述,本研究收治的COVID-19奥密克戎变异株感染患儿以社区感染为主,接种新型冠状病毒疫苗后仍有感染奥密克戎变异株的可能,但感染者多表现为轻症,重症少。目前奥密克戎变异株感染患儿的主要表现为发热和呼吸系统症状,临床症状均较轻。血常规以淋巴细胞计数和百分比减少较普遍,部分可见白细胞减少和CRP增高。抗原检测阳性率与呼吸道病毒载量高低有关,感染初期呼吸道病毒载量低可能是抗原检测阳性率低的主要原因。对感染初期抗原检测阴性患儿仍不能排除新型冠状病毒感染的可能,需多加关注,必要时给予复查。