成人高度屈光差参双眼分别行SMILE和ICL/TICL植入术后视功能的变化

石 容,廖一露,令狐绍容,李宗泽,刘太祥

(遵义医科大学附属医院 眼科,贵州 遵义 563099)

高度屈光参差是指双眼等效球镜度相差2.5～6 D者[1]。角膜接触镜和屈光手术是目前矫正高度屈光参差的主要手段[2]。而对于有特殊用眼需求的患者而言,屈光手术则成为必要的选择。飞秒激光小切口角膜透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)和(implantable contact lens ,ICL/TICL)植入术是目前矫正近视的主要屈光手术[3-4]。SMILE手术适用于中低度近视患者。ICL/TICL植入术更适用于高度近视患者[5]。但由于ICL/TICL费用相对较高。临床中部分高度屈光参差的患者常常选择让低度数眼行SMILE手术,高度数眼行ICL/TICL手术。目前针对同一患者双眼分别行SMILE及ICL/TICL不同手术矫正后视觉质量及视功能如何,鲜有报道。故此,本团队拟通过观察高度近视性屈光参差患者双眼分别接受不同手术后双眼视功能的变化,从双眼视觉方面评价其临床应用价值,从而为高度近视性屈光参差的患者提供更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2017年—2021 年在遵义医科大学附属医院就诊的近视性屈光参差患者 23例,其中男11例,女12例。双眼等效球镜(SE)差均≥2.50D。年龄19～35岁,平均(23.09±4.68)岁。分组:分为SMILE组和ICL/TICL组;将低度数眼纳入SMILE组(n=23);将高度数眼纳入ICL/TICL组(n=23)。SMILE组等效球镜(-4.33±1.29),行SMILE手术;ICL组等效球镜(-8.55±1.58),行ICL/TICL术。所有患者均按手术指南纳入标准。且因经济原因不接受双眼植入ICL/TICL而自愿选择双眼分别行SMILE和ICL/TICL手术,并签署知情同意书。该手术符合赫尔辛基宣言的伦理要求。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、电脑验光、综合验光、Pentacam检查、IOL-Master、眼部B超、角膜内皮细胞计数、眼压、超声生物显微镜检查(UBM),眼底照相。

1.2.2 调节功能检查 调节幅度(accommodative amplitude ,AMP)(负镜片法)、正负相对调节(positive relative accommodation/negative relative accommodation,PRA/NRA)、调节灵敏度(accommodative infacility,AF)(翻转拍±2.00 D)、调节反应(binocular cross-cylinder,BCC)。

1.2.3 融合功能 采用Worth四点检查。

1.2.4 近立体视 采用颜少明《立体视觉检测图》检测近立体视。

1.2.5 术后日常生活中视觉功能问卷 该评价系统主要参考苏格兰 Dundee 大学[6]所使用的视觉功能评价表。问卷中对日常生活中的各项视觉功能回答满意和很满意表示视觉功能够满足患者的日常生活。回答差、很差均视为视觉功能障碍。

1.2.6 SMILE手术方法及步骤 SMILE手术采用VisuMax全飞秒激光系统(德国蔡司公司),术前予丙美卡因眼液点眼3次。主要步骤:①吸锥镜固定眼球;②飞秒激光扫描,切口2.0 mm;③分离透镜并取出透镜。手术由同一名医师完成。

1.2.7 ICL/TICL植入手术方法 术前1 h用复方托吡卡胺散瞳,术前滴表麻药(丙美卡因)点眼3次。TICL患者术前行角膜缘标记。术中用 2.8 mm 角膜刀在角膜11∶00点位做透明角膜切口,注入粘弹剂,将ICL/TICL 推注植入前房内,将脚襻植入虹膜后,调整晶体至居中位置,TICL将其转至术前的标记位置,用I/A吸出眼内的粘弹剂,水密切口。术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏,用纱布遮盖术眼。所有手术由同一名医师完成。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析,各调节参数手术前后的比较采用配对样本t检验。组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力及等效球镜 术后双眼等效球镜无显著差异(P>0.05),屈光参差量较术前显著降低(P<0.05,表1);两组术后视力均较术前显著提高,SMILE组术前、术后视力均显著优于ICL/TICL。两组有效性指数(术后平均 UCVA/术前平均 BCVA)、安全性指数(术后平均 BCVA/术前平均 BCVA)均>1,说明SMILE及ICL/TICL手术矫正近视均具有较好的有效性及安全性。安全性指数比较,ICL/TICL组显著优于SMILE组(P<0.05,表2)。

表1 等效球镜(SE)的比较(n=23)

表2 术后有效性指数及安全性指数的比较(n=23)

2.2 调节参数的比较 除SMILE组PRA术前术后无显著差异外(P>0.05);SMILE组及ICL组术后AMP、NRA、AF均显著高于术前(P<0.05),BCC低于术前(P<0.05,图1、表3),说明术后双眼调节功能均显著改善;组间比较发现,术前SMILE组AMP及PRA显著高于ICL组,BCC小于ICL组(P<0.05);术后6 个月,SMILE组AMP仍显著高于ICL组,BCC小于ICL组(P<0.05),其他调节参数比较,两组无显著差异(P>0.05,表4)。

图1 各调节参数术前-术后的比较

表3 各调节参数术前-术后的比较

表4 各调节参数组间比较

2.3 融合功能及立体视 23名患者中,术前仅有11人(47.8%)具有正常融合功能,术后半年,有17人(73.9%)获得正常融合功能。术后立体视功能也获得显著提高,术前只有6人(26.1%)具有正常立体视功能,术后半年,有16人(69.6%)获得正常立体视功能(表5),由此我们可以判断,成人高度屈光参差矫正后,可显著改善患者的三级视功能。而且不受术式的影响,这一结果可以给临床提供更多的参考。

表5 术前术后立体视及融合功能比较(n=23)

2.4 日常生活相关视觉功能 随访23人中5人不会驾车,2人不会游泳。所以有效问卷日间驾车、夜间驾车共18份,游泳21份,其余均为23份。术后视觉功能按模拟刻度评分分析,除日间阅读无差异外(P>0.05),术后视觉功能评分较术前显著增加(P<0.05)。说明高度屈光参差患者双眼行不同术式矫正后可明显改善双眼日常生活相关视功能,提高患者的生活质量。术后半年,4例患者诉ICL/TICL眼有光晕,但不影响日常生活(表6)。

表6 术前术后日常生活相关视觉功能评分比较

3 讨论

屈光参差超过一定程度时,双眼单视功能会被破坏,从而出现融像困难、视疲劳等一系列视觉问题[7]。这些问题给患者的生活和工作带来极大的困扰。屈光手术因良好的安全性、有效性已成为很多成年屈光参差患者的首选。受眼部条件及经济条件的限制,部分高度屈光参差患者不得不作出双眼行不同术式矫正的选择,而双眼不同术式矫正后视觉质量及视功能如何,未见报道。

Chen[8]等观察比较SMILE与ICL V4c植入治疗中高度近视的视觉效果和光学质量的研究中,结果显示:ICL V4c植入术治疗中高度近视的安全性指数显著高于SMILE,且高阶像差、慧差和球差显著低于SMILE组。Wei[9]等也观察了ICL V4c和SMILE矫正高度近视术后早期客观和主观视觉质量,同样显示:两种手术均具有良好的有效性及安全性,但ICL组有效性指数及安全性指数均大于SMILE组。本组研究对象中ICL/TICL组术前屈光度数显著高于SMILE组,但术后双眼有效性一致,且ICL/TICL组安全性优于SMILE组。可能与以下因素有关:①高度近视术前验光受框架眼镜镜眼距离及镜片畸变效应影响,矫正视力往往低于实际的最佳矫正视力; ②ICL/TICL位于晶状体前,相较术前戴镜而言,成像结点靠后,所以在视网膜上成像更优。

既往研究显示高度屈光参差的患者行ICL/TICL植入术能有效降低双眼的屈光度差值,提高患者的裸眼视力、调节幅度和调节灵敏度,改善患者的视觉质量[10]。本组研究也显示虽然术前双眼高度屈光参差,但术后可以显著改善双眼屈光参差状态。我们进一步检查患者双眼视功能,发现两组术后AMP、NRA、AF、BCC均明显改善,说明双眼分别行不同手术并不影响患者的调节功能,而是有助于调节功能的改善。Troilo 等[11]在狨猴动物屈光参差模型中发现,狨猴双眼的调节反应不同,且视近时更倾向于使用近视眼。屈光参差能够引起双眼不等的调节反应。Chen等[12]发现在视近活动时,近视眼的调节滞后量大于正视眼。我们的研究中也发现,术前SMILE组(低屈光度眼)AMP、PRA高于ICL/TICL组(高屈光度眼),BCC低于ICL/TICL组,与既往研究结果一致。可能是由于不同屈光度的眼睛注视同一距离的目标时,所消耗的调节力的量也有不同。术前低屈光度眼通过戴镜,屈光不正被足矫。而高屈光度眼受框架眼镜限制,屈光不正未予足矫,为看清同一近物,高屈光度眼因长期屈光欠矫所消耗的调节比低屈光度眼少,长此以往,高屈光度眼表现为调节不足。术后6个月,两组间NRA、PRA、AF无显著差异。说明屈光参差的高度数眼通过手术矫正后,调节能力显著改善。但两组间AMP、BCC仍存在差异,且SMILE组优于ICL组。这一结果可能与睫状肌的功能有关。既往研究发现[13-14],调节反应与睫状肌功能密切相关,Pucker等[15]对豚鼠进行单眼遮盖后,遮盖眼的睫状肌长度和平滑肌肌动蛋白密度均小于对侧眼,形觉剥夺可能导致睫状肌活动受到抑制或睫状肌萎缩。

本组病例中52.2%的患者术前不具备正常的融合功能,仅26.1%的患者具有正常立体视。屈光参差是影响融合功能和立体视的重要因素。高度屈光参差的患者,双眼视网膜形成大小和清晰度不等的两个物像,近视度高的一眼视网膜物像常常被抑制,从而导致双眼运动性融合功能及立体视觉的建立。本研究中,尽管双眼分别行不同手术,但术后半年,融合功能及近立体视功能得到明显改善,具有正常融合功能及立体视的患者分别为17人(73.9%)和16人(69.6%)。可能机制是SMILE及ICL/TICL消除双眼屈光参差后,在双眼黄斑部视网膜上形成了较术前更加清晰的物像,使传入视中枢的神经冲动增加,从而刺激了双眼运动性融像,进而促进了感觉性融像,融合功能的改善又促进了立体视功能的建立。

Aruma[16]研究发现,SMILE和ICL植入对矫正高度近视术后的主要不良症状分别是光晕和视力模糊。本研究也发现分别行不同手术后半年,仍有4例ICL/TICL的患眼出现光晕,与其研究一致。本研究进一步评估了双眼分别行SMILE和ICL/TICL术后在日常生活中的视觉相关功能。随访中发现大部分患者对术后日常生活中的各项视觉功能任务感到满意或很满意,患者术后视觉功能评分显著高于术前,日常生活质量也得到大的提高。说明高度屈光参差的双眼分别接受不同的手术不影响患者术后在日常生活中与视觉相关的功能获得,可满足患者术后的视觉需求。

高度屈光参差的患者双眼分别行SMILE和ICL/TICL矫正,具有良好的有效性、安全性,且调节功能、融合功能及立体视功能有明显提高,可显著改善患者术后日常视觉质量及生活质量。