儿童支气管异物的临床特征分析

李敏 戴红臣 毛国顺 赵永 李桂涛

支气管异物吸入多发于儿童,根据相关统计数据[1],支气管异物是导致5岁以下儿童意外损伤的第三位原因,仅次于车祸和中毒。由于支气管异物的形状大小不一且质地不同,故患儿的临床症状差异较大,当异物较大且堵塞大气道时,患儿可在数分钟内出现严重窒息和低氧血症[2],若不能及时处理则可危及患儿的生命安全;当异物长期存在于呼吸道不能及时排除时,还会继发肺炎、肺气肿、肺不张、气胸等并发症,其临床症状和影像学表现更加复杂,治疗难度大幅度提升[3]。因此,全面掌握和分析儿童支气管异物的临床特征,并有针对性地优化临床诊断方法和治疗策略,对于有效改善患儿预后具有重要的意义[4]。虽然近年来研究者针对儿童支气管异物的临床特征进行了大量的分析研究,但报道的结果分歧较大,这不利于合理制订临床决策,基于此,本文针对我院2020～2022年收治的儿童支气管异物病例的临床特征进行了回顾性分析,旨在为优化临床决策提供参考。

资料与方法

一、临床资料

连续收集2020年1月—2022年11月阜阳市人民医院儿科收治的166例疑诊断支气管异物患儿作为研究对象,对其临床特征进行回顾性分析,本研究的伦理批号为:2020(81号)。

1 纳入标准 入选病例年龄均小于14岁,患儿均因误吸异物史就诊,部分患儿具有呛咳、喘息、口唇紫绀等临床症状,经查体及数字摄影胸片(DR)、计算机断层扫描(CT)等影像学检查提示支气管导物,在同一医院于全麻下行硬质支气管镜检查术联合异物取出术,病案资料完整。

2 排除标准 合并内外科急危重症、血液系统疾病、恶性肿瘤的患儿。

二、观察指标

1 确诊情况 依据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组制订《中国儿童气管支气管异物诊断与治疗专家共识》[5]对患儿进行诊断,诊断金标准为支气管镜检查。

2 临床特征 通过查阅就诊或住院病案信息对确诊为支气管异物的患儿的临床特征进行回顾性分析,主要包括年龄、性别构成、体征、病程、并发症、支气管镜检查结果、入院时实验室指标、异物类型、术后应用抗生素情况、治疗疗程、预后等,其中,实验室指标包括外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEU%)、淋巴细胞百分比(LYM%)及血清C-反应蛋白(CRP),血常规指标的检测仪器为DxH800全自动血细胞分析仪,血清CPR的检测仪器为Cobas 8000 C702全自动血液生化分析仪。

三、统计分析

结 果

一、支气管异物确诊情况

经支气管镜检查,最终159例患儿确诊为支气管异物,有7例患儿未见支气管异物存在,其中,有2例患儿镜下可见肉芽增生,不排除异物自行咳出可能。对照金标准,影像学检查的符合率为95.78%,具体影像(如图1)所示。

图1 支气管镜下异物影像图片A:右中间干支气管异物(花生);B:左上叶支气管开口处异物(板栗)。白色箭头为异物位置

二、支气管异物患儿的临床特征分布

患儿的年龄为9个月～12岁,各年龄度分布为:10岁以上2例(1.26%)、7～10岁8例(5.03%)、4～6岁10例(6.29%)、1～3岁131例(82.39%)、小于1岁8例(5.03%)。患儿的性别构成为男性93例(58.49%)、女性66例(41.51%)。病程为1小时～60天,病程分布为10天以上24例(15.09%)、7～10天11例(6.92%)、4～6天16例(10.06%)、1～3天53例(33.33%)、短于1天54例(33.96%),病程不详1例(0.63%)。

体征方面:三凹征阳性或弱阳性22例(13.84%),听诊呼吸音粗糙129例(81.13%)、呼吸音减低58例(36.48%)、可闻及喘鸣音或哮鸣音85例(53.46%)、可闻及啰音15例(9.43%)。

支气管镜检查结果:异物位于左支气管71例(44.65%),位于右支气管65例(40.88%),位于主支气管分叉处22例(13.84%),同时位于左右支气管1例(0.63%);异物位于支气管开口处54例(33.96%),位于支气管中段17例(10.69%),位于远端54例(33.96%),位于其他部位34例(21.38%),左侧支气管异物以位于远端为主,右侧支气管异物以位于开口处为主,二者异物位置分布的构成比差异有统计学意义(P<0.05)(见表1);异物为坚果类125例(78.62%)、豆类10例(6.29%)、骨头类9例(5.66%)、玩具文具类8例(5.03%)、爆米花3例(1.89%)、米粒2例(1.26%)、苹果1例(0.63%)、红薯干1例(0.63%)。

表1 不同方向支气管异物的位置分布比较[n(%)]

药物治疗方面:应用抗生素治疗149例(93.71%),应用药物主要为头孢菌素类、大环内酯类抗生素,55例(34.59%)应用了雾化治疗,主要方案为三联雾化治疗或二联雾化治疗。治疗疗程方面:患儿的治疗疗程为0～11天,其中,疗程为0～3天86例(54.09%),4～7天为60例(37.74%),7天以上为13例(8.18%)。预后方面:有1例患儿行支气管镜异物取出术失败,当日转院治疗;有1例患儿术后感染控制不佳,住院9天后转院治疗,后检查查基因诊断为免疫缺陷病,最终死亡;其余患儿经治疗后均康复出院。

三、支气管异物并发症及与体征和实验室指标的相关性

在纳入患儿中,合并肺炎42例(26.42%),合并肺气肿69例(37.11%)。合并肺炎患儿三凹征阳性比例低于未合并肺炎患儿,听诊可闻及啰音比例及入院时血清CRP水平高于未合并肺炎患儿,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。将上述变量纳入Logistic多元回归模型,分析结果显示,儿童支气管异物合并肺炎的发生与三凹征、听诊可闻及啰音、入院时血清CRP水平均具有相关性(P<0.05)(见表3)。合并肺气肿患儿呼吸音减低比例及入院时外周血LYM%水平均高于未合并肺气肿患儿,入院时外周血NEU%低于未合并肺气肿患儿,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表4)。将上述变量纳入Logistic多元回归模型,分析结果显示,儿童支气管异物合并肺气肿的发生与呼吸音减低具有相关性(P<0.05)(见表5)。

表2 合并肺炎与未合并肺炎的支气管异物患儿体征和实验室指标的比较[n(%)/M(Q1,Q3)]

表3 儿童支气管异物合并肺炎相关因素的Logistic回归分析

表4 合并肺气肿与未合并肺气肿的支气管异物患儿体征和实验室指标的比较

表5 儿童支气管异物合并肺气肿相关因素的Logistic回归分析

讨 论

通过本研究结果可见,大多数支气管异物患儿的年龄为1～3岁,多为病程短于3天的急性发病,花生、瓜子等坚果类是主要的异物种类,异物位置左支气管略多于右支气管,左右支气管异物的部位差异显著。根据针对儿童自然腔道异物伤害病例的研究[6]结果,1～3岁幼儿阶段是自然腔道异物伤害最高发年龄段,其中呼吸道异物的病例占比最多,而不同呼吸道部位的异物类型则具有差异,鼻腔异物以纽扣电池为主,喉腔异物以骨类为主,气管支气管异物则以坚果类为主,这与本研究结果一致。儿童支气管异物与进食的关联性不大,其病因主要是幼儿对异物的识别程度不足,在进食时玩耍、哭闹时易将难以消化的食物或细小玩具零件误吞至支气管及气管,异物堵塞的严重程度主要与异物性质及大小有关,较轻的堵塞可导致肺部损伤,严重的堵塞则可引起窒息甚至死亡[7]。但是,近年来的研究报道也出现了差异化的结果,例如,有的报道[8]称,14岁以下儿童支气管异物的最常见部位为右中间段支气管;还有的研究[9]结果显示,儿童支气管异物病例中右侧支气管异物要多于左侧支气管异物,上述差异的产生原因与选取样本的异质性有关,事实上,影响儿童支气管异物部位的因素较多,与发病的诱因和患儿的行为习惯、支气管结构等均有一定的关联性。基于以上结论分析,我们认为对于儿童支气管异物的预防主要做到三点:①养成良好的进食习惯,避免在进食过程中嬉笑打闹或大声哭叫;②避免养成含东西的习惯,小物件应放置于儿童接触不到的地方,如出现含东西的现象,家长注意不要故意引逗或强行掏出,导致儿童因恐惧误吞;③减少易引起呛咳的食物,如干果、豆类等。

通过本研究结果可见,CT等影像学检查对于儿童支气管异物诊断具有较高的准确性,但对照支气管镜检查的金标准,仍有少部分病例最终被排除,这一方面提示了支气管检查的诊断准确性仍然要高于影像学检查,另一方面也反映了影像学检查在急诊筛查支气管异物方面具有重要的价值。通常情况下,成人支气管异物病例咳嗽、咳痰的表现比较普遍,但在小于14岁的儿童病例中,除少部分急诊病例外,大部分患儿表现为无明显自觉症状或无症状,临床体征通常为单侧呼吸音降低、喘息、肺部喘鸣音等[10],这导致了儿童支气管异物的临床诊断工作难度更高。在临床实践中,需要综合患儿的误吸病史、临床表现、血常规指标及影像检查、支气管镜检查对支气管异物进行诊断,而通过胸部CT和DR等影像学检查一般能够达到较高的准确率[11],由于影像学检查具有操作简便、无创性、可重复检查等优势,故可推荐作为儿童支气管异物筛查诊断的首选手段。但是,值得提出是,对于儿童不典型气道异物、隐匿性气管支气管异物病例,由于患儿缺乏明确的异物吸入史,临床表现更加复杂多样[12],异物堵塞部位更加隐匿,也难以通过普通的影像学手段发现[13],故对于反复肺炎、喘息久治不愈的疑诊支气管异物患儿,应尽早采用三维重建CT或支气管镜检查进行诊断。

通过本研究结果可见,除特殊异物导致支气管镜取出术失败和合并先天性免疫缺陷的患儿因并发感染导致不良预后外,绝大部分支气管异物患儿可通过支气管镜达到良好的治疗效果。在临床实践中,大多数的支气管异物能够使用鼠齿钳、活检钳、鳄口钳或冷冻等单一的辅助工具取出,仅有少数病例需要使用2种或2种以上辅助工具[14],可见,支气管镜检查是治疗支气管异物最直接且有效的手段。根据本研究结果,一部分支气管异物患儿可并发肺炎、肺气肿等严重并发症。根据相关研究[15]结果,气管内膜肉芽形成、肺炎、肺气肿是支气管异物最常见的并发症,而年龄、病程、呼吸困难和发热等临床症状、异物长径等因素均是影响患儿并发症的风险[16]。通过本研究结果可见,虽然纳入患儿入院时诊断肺炎的比例并不高,但在术后应用抗生素的比例较高,主要目的是预防术后感染的发生。在临床上,由支气管异物引起的肺炎比较常见,还有一部分支气管异物患儿在首诊时被误诊为肺炎[17],误诊的原因主要是忽略了异物误吸病史和将并发症误认为原发症,因此,针对支气管异物合并肺炎进行鉴别诊断具有重要的意义。本研究证实,WBC、NEU%、LYM%等血常规指标的变化与支气管异物患儿合并肺炎的发生缺乏关联性,但血清CRP水平的升高与之有关,提示了血清CRP有望作为辅助诊断的实验室指标。相关研究[18]已证实了血清CRP水平在细菌性肺炎诊断和病情评估中的价值,并可鉴别诊断由支原体、病毒等其它病原体导致的肺炎。但是,值得提出的是,血清CRP水平的升高虽然能够提示支气管异物患儿合并肺炎风险的升高,但其水平受到多种非感染因素影响[19],单独应用时难以满足对肺炎的临床诊断需求,在应用时仍需要与降钙素原等高特异度感染标志物进行联合应用[20]。

综上所述,支气管异物患儿具有特征性的人口学特点和临床表现,合并肺炎等并发症的患儿在实验室指标及体征方面也具有一定的特点,临床医生应根据上述特征,优化临床诊断和治疗决策,从而达到改善患儿预后的目的。