初诊合并胸腔积液的淋巴瘤临床分析

李会桥 王金祥 张帅 张予辉

淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤,是造血系统恶性疾病之一,分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin′s lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)。淋巴瘤合并胸腔积液的发生率约为20%～30%,其中NHL约占6%～19%[1],仅次于肺癌、乳腺癌[2]。初诊合并胸腔积液的肺淋巴瘤患者,误诊率高,确诊时间长,需要与肺癌和间皮瘤等其他恶性胸腔积液鉴别。现将以胸腔积液为首发表现,经病理确诊的淋巴瘤患者的临床资料与肺腺癌和间皮瘤患者进行对比分析,探讨不同恶性胸腔积液的临床特征,以提高诊断效率,减少误诊。

资料与方法

一、研究对象

对2014年10月至2020年10月于北京朝阳医院呼吸与危重症医学科就诊的全部42例淋巴瘤患者进行回顾性分析,其中24例合并胸腔积液。对24例合并胸腔积液的淋巴瘤患者(A组)与同期住院的30例初诊肺腺癌合并胸腔积液(B组)和36例恶性胸膜间皮瘤并胸腔积液患者(C组)的临床资料进行对比分析。入组患者均经病理确诊。本研究经院医学伦理委员会批准(2017-科-58)。

二、研究方法

1 一般临床资料收集记录患者年龄、性别、吸烟状况、临床特征、胸腔积液量及部位、心包积液情况。

2 实验室指标检测记录患者胸腔积液的生化、常规、肿瘤标记物等。

3 影像学表现及胸腔镜特征分析患者胸部CT影像学特征及胸腔镜下特征性病变表现。

4 确诊方法入组病例经淋巴结活检、胸腔镜胸膜活检、支气管镜肺活检、纵隔肿物穿刺活检、经皮肺活检、骨髓穿刺活检、肿物切除活检或肺叶切除等病理组织学确诊。

三、统计学方法

结 果

一、一般临床资料

淋巴瘤合并胸腔积液的患者:男18例,女6例,发病年龄24～78岁,中位年龄56.5岁。24例中3例霍奇金淋巴瘤,21例非霍奇金淋巴瘤,以发热(7/24)、咳嗽(16/24)、胸闷(11/24)为主要表现(见表1)。诊断方法包括浅表淋巴结活检(9/24)、胸腔镜胸膜活检(5/24)、支气管镜肺活检(4/24)、纵隔肿物穿刺活检(3/24)、经皮肺活检(2/24)、骨髓穿刺活检(1/24)、腹部肿物切除活检(1/24)、胸水病理(6/24),其中7例经多次穿刺活检才得以确诊。所有活检组织均通过病理切片及免疫组织化学染色进行分类。

表1 比较淋巴瘤、肺腺癌、恶性胸膜间皮瘤影像学及临床特征 [M(P25,P75)/n(%)]

肺癌合并胸腔积液的患者:男16例,女14例,发病年龄34～83岁,中位年龄61.5岁。以咳嗽(11/30)、胸闷(20/24)为主要表现(见表1)。诊断方法包括胸水病理(29/30)、支气管镜检查(6/30)、胸腔镜胸膜活检(12/30)、经皮肺穿刺活检(4/30)、肺叶切除(1/30),其中18例胸水病理未能明确肿瘤细胞分型,通过进一步介入或手术得以确诊。

恶性胸膜间皮瘤患者:男13例,女23例,中位年龄60.5岁。以胸闷(30/36)、胸痛(15/36)为主要表现(见表1)。诊断方法包括胸水病理(28/36)、胸腔镜胸膜活检(33/36)、超声引导下胸膜活检(2/36)、胸壁肿物活检(1/36),胸水病理均未能明确诊断恶性胸膜间皮瘤,进一步行胸膜活检或胸壁肿物活检才得以确诊。

二、影像学表现

A组患者肺泡肺炎型(10/24)(图1)、可见支气管充气征(9/24)、双肺病变(13/24)、双侧胸腔积液(11/24)(图2),B组患者以结节肿块型(14/30)(图3)、单侧胸腔积液为主(25/30),C组患者以单纯大量胸腔积液而肺内无病变为主(18/36)(图4)。

图1 左肺下叶可见实变影并可见支气管充气征 图2 双侧大量胸腔积液 图3 左肺可见肿块影及大量胸腔积液 图4 右侧大量胸腔积液,肺内未见病变

三、实验室及辅助检查

A组患者胸腔积液细胞学检查及胸腔镜表现:24例患者中,行胸腔穿刺抽液共11例,送检实验室检查,因抽取胸水标本量的限制,送检胸腔积液细胞学检查6例,仅1例可见恶性肿瘤细胞,其余5例可见大量淋巴细胞及少量间皮细胞。

5例行胸腔镜检查,胸腔镜下病变较局限,最常见于壁层胸膜及膈胸膜(4/5),1例局限于壁层胸膜,其中4例镜下可见散在少量大小不等类透明结节,并可见条状隆起、白色斑点状溃疡,胸膜未见明显粘连(图5),胸膜病理活检提示3例为B细胞来源,1例为T细胞来源;1例镜下可见少量白瓷片状病灶,胸膜病理活检提示大量淋巴细胞浸润,未见肿瘤细胞。

图5 淋巴瘤胸腔镜下可见散在类透明结节,并可见条状隆起 图6 肺腺癌胸腔镜下可见多发弥漫结节影 图7 胸膜间皮瘤胸腔镜下可见白瓷片样病变

B组患者胸腔积液检查及胸腔镜下表现:行胸腔穿刺抽液共30例,送检胸水实验室检查30例。送检胸腔积液细胞学检查29例,25例可见恶性肿瘤细胞,其中7例进一步分型为腺癌细胞,18例未能明确肿瘤细胞分型。

12例行胸腔镜检查,镜下病变较弥漫,病变累及壁层及膈胸膜6例,壁层、脏层及膈胸膜病变4例,壁层及脏层胸膜病变2例,镜下病变形态主要包括多发大小不等结节,多呈白色、灰白色、粉色、水泡样,部分融合成斑片状(6/12)(图6),并可见白苔样(1/12)、菜花样(1/12)、溃疡样(1/12)、疤痕样(1/12)、白色瓷样病变(1/12)、胸膜重度粘连(1/12)。胸膜病理活检均提示肺癌胸膜转移。

C组患者胸腔积液检查及胸腔镜下表现:行胸腔穿刺抽液36例,送检胸水实验室检查36例。送检胸腔积液细胞学检查28例,15例可见核异质细胞,其中7例可见恶性肿瘤细胞,但均未能进一步明确肿瘤细胞分型,2例误诊为腺癌细胞。

33例行胸腔镜检查,镜下病变弥漫,其中累及壁层及膈胸膜20例,壁层、脏层及膈胸膜病变9例,壁层及脏层胸膜病变4例,镜下病变形态主要包括弥漫多发大小不等结节,颜色呈肉色半透明、粉白色、白色、灰黄色、粉红色,部分胸膜表面可见白瓷片样(9/34)(图7)及白色斑片状(4/34)病变。

四、初诊合并胸腔积液的淋巴瘤、肺癌、胸膜间皮瘤的临床特征、影像学及胸腔积液实验室检查比较

与B组及C组相比,初诊合并胸腔积液的恶性淋巴瘤:男性较多见(P=0.013),多累及双侧胸膜(P=0.043),合并心包积液较肺癌及胸膜间皮瘤常见(P=0.015)(表1);胸腔积液中细胞总数较肺癌及胸膜间皮瘤少(中位数分别为4958U/L,25014.5U/L,5680.0U/L,P=0.036)、白细胞总数较肺癌及胸膜间皮瘤多(中位数分别为1855U/L,1527.0U/L,840U/L,P=0.026),胸腔积液肿瘤标记物CEA及CA199值多正常(中位数分别为0.5 ng/mL,2.0U/mL,P值分别为0.001,0.005),淋巴瘤、肺癌及胸膜间皮瘤三者CA125值升高幅度存在差异,且具有明显统计学意义(中位数分别为773 U/mL,1050 U/mL,249.8 U/mL,P=0.001)(表2)。

表2 比较淋巴瘤、肺腺癌、胸膜间皮瘤胸腔积液实验室检查及临床特征

讨 论

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)是指由于潜在的恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液[3],常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致,也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起。胸膜腔内的任何转移性病变以及随后淋巴管的破坏都可能导致胸膜腔内液体的吸收减少和随后的液体积聚[4]。此外,恶性肿瘤引起的炎症反应亦会引起血管通透性增加进而导致胸腔积液的产生。上述因素均可参与MPE的产生,恶性胸腔积液成分复杂,病理分型较为困难,胸水细胞学检查可以区分胸腔积液的性质,但遗憾的是,阳性率仅在11%～78%之间[5]。胸腔镜检查可提高诊断效能,灵敏度可达90%左右[6]。然而,由于成本、风险和技术要求等因素,这种侵入性检查无法广泛应用于临床实践。因此,近年来,许多研究人员正在寻找可以区分 MPE 的可靠的胸水检测标志物。

本研究发现,与肺腺癌及恶性胸膜间皮瘤相比,合并胸腔积液的淋巴瘤患者男性多见,主要临床表现为发热、咳嗽,且多累及双侧胸膜,合并心包积液较常见,胸水肿瘤标记物基本正常,胸水细胞学检查恶性肿瘤细胞阳性率低。据报道,霍奇金淋巴瘤的大多数胸腔积液没有恶性细胞[7-9],表明疾病侵入胸膜腔通常不是主要病因。有报道提出,淋巴瘤胸腔积液主要源于胸导管受压或破裂[9-11]、肺和胸腔的固有淋巴通道受压、主要静脉通道受压[11-13]或毛细血管通透性增加、炎症或明显的内皮损伤[14]。临床上双侧胸腔积液多见于肾功能不全、心功能不全、肝功能异常,低蛋白血症等,以漏出液为主,但淋巴瘤合并双侧胸腔积液多为渗出液[15],淋巴瘤渗出液的发生机制主要与以下几点相关:由肿瘤引起的胸导管阻塞(乳糜胸)[16];淋巴瘤侵犯胸膜,恶性细胞脱落进入胸膜腔[17];由于肺门或纵隔淋巴结肿大导致淋巴回流受阻[16-17]和继发感染[18]。另外,虽然原发性心脏淋巴瘤仅占所有心脏肿瘤的 1%～2%,但播散性淋巴瘤的继发性心脏受累更为常见,其中NHL高达20%[19-20]。淋巴瘤心脏受累合并心包积液的临床表现具有多样性和非特异性,临床上与心力衰竭、心律失常和心包炎等区分仍较为困难。

肺淋巴瘤影像学表现呈现多样化、非特异性改变。本组病例胸腔积液与肺癌及胸膜间皮瘤相比,最常见的影像学改变为实变或肿块病灶内出现支气管充气征(9/24),本组病例肺部病变较弥漫,多累及双肺(13/24),其主要病理改变是肿瘤组织沿支气管血管束和支气管粘膜下组织浸润性生长,支气管管壁未见肿瘤细胞浸润破坏。当肿瘤细胞破坏肺泡壁,进一步填充肺泡腔可形成肺实变、肿块及结节样改变。有文献报道该征象是淋巴瘤肺浸润较为特征性的改变[21-24]。

总之,初诊合并胸腔积液的肺淋巴瘤临床及影像学表现无明显特异性,且起病隐匿,进展缓慢,胸腔积液细胞学及肺穿刺活检均难以发现恶性肿瘤细胞,需多次病理活检才得以确诊,临床误诊率高,出现以下临床特征要警惕淋巴瘤的可能:(1)主要临床表现为发热、咳嗽。(2)双侧胸腔积液,多合并心包积液,积液多为渗出液。(3)胸水肿瘤标记物基本正常,反复胸水细胞学检查恶性肿瘤细胞阳性率低。(4)双肺弥漫性病变,实变或肿块病灶内出现支气管充气征。