富血小板纤维蛋白辅助颌骨囊肿术后感染诊疗报告*

刘聪玲，王士睿，辛鹏飞

颌骨囊肿临床上主要行颌骨囊肿摘除手术，囊肿摘除术后的骨性死腔易积血积液，常伴有较明显的切口渗出、面部肿胀、开口受限、疼痛、进食困难等不良反应。对于一些体积相对较大的骨腔，人工骨材料的植入并非是有效的解决办法，因为这些植入物可能缺乏足够的血供吸收成骨而成为细菌逃避机体免疫的避风港，尤其是在死腔的中心区域[1]。为了减少颌骨囊肿术后的不良反应，国内外学者从中医贴敷护理[2]、高压氧治疗[3]等方法进行探讨并获得了一定疗效。

富血小板纤维蛋白（PRF）是第二代血小板浓缩制品，2001 年由法国学者Choukroun 首次发明，完全取自自体血，未加入任何人工生物制品，避免了伦理道德争议和血液交叉感染风险；根据是否含有白细胞，可将PRF 分为纯PRF，去白细胞PRF、富白细胞PRF（L-PRF）[4]。血小板经活化后可释放多种生长/细胞因子，促进细胞增殖、基质合成、胶原沉积；可释放趋化因子、组胺等生物活性物质、间接趋化白细胞发挥杀菌作用；含有抗炎细胞因子，参与调节机体的炎症反应；包含黏膜分子，如纤维蛋白、纤维连接蛋白和玻连蛋白，有利于网状结构形成，为组织愈合提供支架，有利于创面修复[5]。

国内外已有将PRF 体外制备成膜状并结合骨粉植入颌骨囊肿术后骨腔的报道[6-7]。本文选用低速冷冻离心方法，获得了无抗凝、可注射型的L-PRF，而非膜状PRF，旨在探讨注射型PRF在颌骨囊肿术后骨腔感染辅助治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般治疗

1.1.1 急性感染病例 患者，女性，64 岁，诊断为“左下颌骨囊肿”，囊肿前界累及37 近中根，后界累及升支前1/3，上界至牙槽突顶部，下界至下颌骨下缘，下牙槽神经受压移位（图1）。全麻下行“左下颌骨囊肿摘除术”，术中同期拔除38，行37 根尖切除术。术后第1 天开始，左侧颌面颈部肿胀明显，张口受限，进食吞咽疼痛。给予口内创口局部拆除缝线+碘仿纱条填塞引流，术后第4 天无明显减轻来我院就诊，专科检查：见颌颈部皮肤肿胀发亮，下颌下缘轮廓肿胀消失，碘仿纱条外露引流处可见少量脓血性渗出。取脓液行细菌培养及药敏实验；去除骨腔内填塞的碘仿纱条，生理盐水冲洗骨腔，采取PRF注射至囊肿骨腔内进行辅助治疗。

图1 急性病例CBCT 示38 低位阻生，牙冠朝向囊腔内，冠周可见一椭圆形低密度影，累及37 牙根。

1.1.2 慢性感染病例 患者，男性，60 岁，诊断为“左下颌骨囊肿”，囊肿前界为36 远中根下方，后界至升支前缘，上界至牙槽骨顶部，下界至下牙槽神经管下方（图2）。全麻下行“左下颌骨囊肿摘除术”，术中同期拔除38。患者自述术后面部持续肿胀，吞咽疼痛、无法大张嘴；术后1周外院复诊时给予口内创口局部拆除缝线+碘仿纱条填塞引流，并转至当地社区医院抗感染输液治疗（二代头孢联合甲硝唑）。输液5 天后肿痛减轻再次复诊，医师给予部分取出碘仿纱条，次日面部肿胀复发，张口受限加重，后续更换碘仿纱条填塞，并嘱继续输液抗感染治疗。术后第3、4 周期间定时更换碘仿纱条保持引流通畅及口腔卫生，输抗生素治疗5-7 天时面部肿胀及张口受限可减轻，但停药1-2 天后症状再次复发。术后1 月余来我处就诊，专科检查见左侧下颌面部咬肌区轻度肿胀，碘仿纱条外露引流处可见少许脓性分泌物。取脓液行细菌培养及药敏实验；去除骨腔内填塞的碘仿纱条，生理盐水冲洗骨腔，采取注射PRF 法辅助颌骨囊肿术后感染治疗。

图2 慢性病例全景片示38 水平低位阻生，颌骨内低密度影像，边界清晰，周围致密骨白线。

1.2 治疗过程

1.2.1 注射型PRF 制备 选用低速冷冻离心机（LD-2500，最高转速2500r/min，机内温度2-8℃）。用一次性普通10 ml 注射器接采血针头静脉抽血10 ml（不加抗凝剂），剪去注射器针筒以外长度的活塞轴，立即将注射器放在低速冷冻离心机中离心3 min。取出后的血液样本可分为3 层，位于最底层的是红细胞碎片，位于顶层的淡黄色澄清液体为血小板血浆（白细胞含量较少），中间层的淡黄色血浆为L-PRF（白细胞含量较多），此刻的血液样本并非凝胶，需避免将针筒摇晃或倒置。另用2 支5 ml 注射器通过三通管接10 ml 注射器，分别抽出顶层血浆和中间层血浆待用，余留最底层红细胞碎片弃去不用。

1.2.2 PRF 注射方法 治疗方法包括囊腔内注射充填联合囊腔周围软组织局部注射。生理盐水冲洗颌骨骨腔直至冲洗液清亮。注射时可使用牙龈剥离子顺未愈合的创口探入，贴颌骨骨面探至骨腔最低处，自然撑开囊腔表面未贴合的软组织，保持腔袋张开。将中间层血浆L-PRF注射进囊肿术后的骨腔内。此时血浆有较好的流动性，易于充满骨腔。随后将剥离子逐步退出骨腔，待L-PRF 自然形成凝胶状（约注射针头拔出后1-2 min）后完全退出剥离子。将顶层血小板血浆少量多点注入骨腔周围软组织内。3-0 缝线严密缝合口内黏膜创面避免PRF 自创口脱出。助手在保持术区暴露的基础上避免将吸引装置过于靠近注射针及注射通道，以免负压将PRF 吸走。

1.2.3 临床病例检查评估 PRF 注射前、注射术后第2 天和术后第7 天进行疼痛、张口度、肿胀程度评估。

(1)疼痛采用主诉疼痛程度分级法

0 级：无疼痛。

I 级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰。

(2)张口度采用口腔科临床分级标准

正常张口度：可置入3 横指；轻度张口困难：可置入2 横指；中度张口困难：可置入1 横指；重度张口困难：置入不足1 横指；牙关紧闭。

(3)肿胀程度评估

肿胀程度评估参照已发表文献[2]并修改引用文献中面部肿胀百分率为面部消肿率。应用一次性医用纸尺测量患者口角至耳垂的距离为a、测量外眦至下颌角的距离为b，计算面部测量距离为s，PRF 注射前面部测量距离为s0，PRF 注射后面部测量距离为s1，面部消肿率为c。根据公式面部测量距离s=(a+b)/2，面部消肿率c=(s0-s1)/s0×100%。面部无明显消肿c ≤3%，面部轻度消肿3%＜c ≤6%，面部明显消肿c ＞6%。

2 结 果

PRF 注射后第2 天门诊复诊行专科检查（表1）及CBCT 检查（图3～4）；第7 天门诊复诊行专科检查。两例感染病例细菌培养结果均提示口腔正常菌群。PRF 注射后第7 天，急性病例创口愈合拆线，慢性感染病例原碘仿引流口愈合变浅变小；两病例PRF 注射后1 个月随诊均无复发。术后1 年复查CBCT（图5～6）。

表1 PRF 注射前后疼痛、开口度、肿胀评估

图3 急性病例PRF 术后第2 天CBCT，囊腔内有PRF 充填

图4 慢性病例PRF 术后第2 天CBCT，囊腔内有PRF 充填

图5 急性病例PRF 术后1 年复查CBCT，囊腔内成骨良好

图6 慢性病例PRF 术后1 年复查CBCT，囊腔内成骨良好

3 讨 论

碘仿纱条常用于感染性创口的换药和引流，其作用主要有以下几点：（1）碘仿具有消毒和反腐作用，可以杀灭或抑制创口内的细菌进而发挥抗感染作用。（2）碘仿纱条对创内的渗液具有一定的吸附和引流效果，可保持适当的湿润环境，更有利于伤口内肉芽组织的生长。（3）碘仿纱条内含有乙醚成分，可对局部组织起到轻度麻醉效果，可减轻疼痛症状。临床上已经广泛、安全地应用于拔牙术后干槽症[8]、颌骨囊肿术后[9]、各类型颌骨骨髓炎[10]的局部治疗中，罕见有碘仿诱发的过敏或中毒反应[11]。本文报道病例最初亦选择了碘仿纱条为首选治疗方法。但或许因为个体差异，在使用碘仿纱条后未观察到明显的好转迹象。PRF 已经应用于烧伤创面、糖尿病足慢性创面、压疮等皮肤溃疡治疗领域，可加速创面愈合，缩短住院时间、提高创面治愈率[4,5,12]。在口腔外科领域，已应用于智牙拔除术后颌骨缺损的充填或干槽症的干预[13-14]。在颌骨囊性缺损方面，PRF早期应用于较小的骨性缺损，例如根尖囊肿或较小的含牙囊肿[15-16]。Heggendorn 等[7]报道将凝胶状的L-PRF联合骨粉应用于较大的颌骨囊性病损，并获得良好的骨量恢复。Meza-Mauricio 等[17]分析了游离龈移植供区上腭创面PRF 的应用，系统综述得出PRF可减轻腭部软组织创面出血与疼痛，加快创面的愈合。Sharma 等[18]通过60 例双侧第三磨牙阻生病人拔牙的自身对照研究表明，使用PRF 可加速拔牙后创口软硬组织的恢复，尤其在减轻疼痛方面效果显著。Rodríguez Sánchez 等[19]报道PRF 可以释放出过氧化物或肽物质，对牙龈卟啉菌具有抗菌作用。本文综合前期报道研究的结论，侧重评估L-PRF 是否具有减少颌骨囊肿摘除术后不良反应及感染控制的作用，故选用可注射型的L-PRF 而非柱状凝胶或薄膜状，以求获得更好的骨腔充填及创面周围软组织注射效果。根据PRF 在慢性创面的使用经验，如一次注射治疗未完全控制可在1 周后再行注射治疗。本研究结果表明，可注射型L-PRF 可以减轻颌骨囊肿术后的肿胀、疼痛、张口受限等不良反应，有利于感染的控制及加快口腔黏膜创面的愈合，亦可能作为牙槽外科术后感染碘仿纱条填塞的一种替代方案治疗。

颌骨囊肿属于口腔颌面外科的临床路径病种，一般情况下按照II类切口手术预防使用抗菌药物，联合使用漱口水、伴或不伴切口换药，其感染发生率低，临床病例很少。本文初步报道了注射型PRF 应用于颌骨囊肿术后常规抗感染联合碘仿纱条引流控制效果不佳的病例，具有一定的局限性，后期尚需更大样本量的临床随机对照研究，并结合相关血液检验指标进一步验证。