不同剂量罗哌卡因腰麻在肛周手术中应用效果的随机对照研究

骆 僡 王文君 任 颖 刘 洋 刘 炜

（北京市房山区良乡医院，北京 102401）

肛门直肠手术是普通外科常见手术之一，包括痔疮切除术、肛裂修补术、肛周脓肿切开引流术、肛瘘瘘管修补术等。肛周手术常用的麻醉方式有全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉以及局部浸润麻醉。随着快速康复外科的迅猛发展，目前肛周手术多采用日间手术的方式，要求患者术后早期离院[1]。受多方面因素影响，现阶段腰麻是我院肛周手术的主要麻醉方式。腰麻是将局部麻醉药物注射到蛛网膜下腔，可逆性阻断脊神经对于冲动传导的一种常用临床麻醉技术，效果确切，但神经功能恢复慢，尿潴留、术后头痛是腰麻常见的并发症。根据腰麻所用药物和脑脊液比重的差异可分为重比重腰麻、等比重腰麻和轻比重腰麻。既往研究多是通过重比重腰麻调节神经阻滞平面，并进行观察研究。重比重腰麻一般采用10%葡萄糖注射液配制而成，临床应用中平面较易控制，但易造成循环波动且给药需等待平面固定后才能摆放体位[2]。本研究中采用的是等比重罗哌卡因腰麻，相对重比重腰麻药起效更缓和，有利于机体的充分代偿，给药后循环波动较少。罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药物，具有感觉运动分离的特点。大剂量罗哌卡因可提供肛周手术所需的深度镇痛、肌松效果，但可能产生广泛的阻滞，造成术中低血压，术后下肢功能恢复时间较长，且易发生尿潴留，延长患者住院时间，不利于患者的快速康复[3]。本研究拟探讨低剂量等比重罗哌卡因腰麻在肛周手术中的应用，为优化快速康复外科中该类手术麻醉方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为随机双盲对照研究。经机构伦理委员会批准，向患者进行宣教后获得患者的书面知情同意。

1.1.1 样本量计算 本研究的主要评价指标为术后首次步行时间，经PASS软件计算样本量为每组33例，考虑脱落可能，纳入样本量每组40例。

1.1.2 研究对象 选择2022年6～10月行肛周手术患者，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ级，BMI 18～35 kg/m2；其中男性59例，女性21例。对罗哌卡因过敏、穿刺部位皮肤感染、存在中枢神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、凝血功能检查异常、血小板计数异常、既往存在腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、脊柱畸形等不适宜进行麻醉穿刺的患者被除外。完成纳入后根据计算机生成的随机数字表法将患者按1∶1随机分配至两组，每组40例。根据麻醉用药的不同分为低剂量罗哌卡因组（L组，腰麻用药为0.1%罗哌卡因5 mL）与常规剂量罗哌卡因组（C组，腰麻用药为0.15%罗哌5 mL）。

1.2 方法 所有患者术前禁食至少6 h，禁饮2 h，入室后开放静脉通络，输注乳酸钠林格注射液5 mL/（kg·h）扩容。常规监测无创血压、心电图和脉搏氧饱和度，经面罩吸氧，氧流量5 L/min。两组患者均左侧卧位下于L2～3间隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，腰麻针斜面朝向骶尾部，脑脊液流出后以0.2 mL/s速度推注麻醉药物。L组为0.1%罗哌卡因（NBMB爱施健公司）5 mL，C组为0.15%罗哌卡因（NBMB 爱施健公司）5 mL。给药后患者立即置于侧卧手术体位。监测感觉平面达到T12后开始手术。手术中如出现收缩压降低幅度＞基础值的20%或＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133kPa）时加快输液速度，同时静脉注射麻黄碱5 mg；当发生心动过缓时（心率＜50次/分）时静脉注射阿托0.50 mg。

1.3 观察指标 主要指标：术后首次步行时间，定义为从麻醉给药到恢复到独立行走的时间间隔。次要指标包括感觉阻滞相关指标、运动阻滞相关指标以及不良事件相关指标[4]。采用乙醇擦浴法评价感觉阻滞情况，记录感觉阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面和感觉阻滞消退时间。采用改良Bromage评分法评价运动阻滞情况，评价标准：0分，无运动阻滞；1分，踝关节、膝关节能运动，抬腿至少可持续10 s；2分，膝以上不能运动，但踝关节能运动；3分，髋、膝、踝关节均不能运动；记录术毕时双下肢改良Bromage评分，记录运动阻滞起效时间，改良Bromage评分≥1分作为运动阻滞起效的标准，如评分始终为0则判断不存在运动阻滞。记录术后首次自主排尿时间，定义为从麻醉给药到自然排尿的时间间隔。记录腰麻穿刺后头疼及术后恶心呕吐等不良事件的发生情况，记录术中低血压发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用 Mann-WhitneyU检验；计数资料采用[n（%）]描述，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 感觉阻滞相关指标比较 L组感觉阻滞起效时间、达到最高感觉阻滞平面与C组相比存在差异，但差异无统计学意义（P＞0.05），但L组的感觉阻滞消退时间较C组有显著缩短[（120±11.2）minvs.（163.1±3.0）min]（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肛周手术患者感觉阻滞相关指标比较（n=40）

2.3 运动阻滞相关指标比较 与感觉阻滞消退时间类似，L组首次步行时间与C组相比明显缩短（75.30±5.20）minvs.（91.0±15.6）min]（P＜0.05），这点在术毕时的Bromage评分上也有所体现（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肛周手术患者运动阻滞相关指标比较（n=40）

2.4 不良事件相关指标比较 两组患者在术后头疼、术后恶心呕吐以及术中低血压的发生方面组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组肛周手术患者不良事件相关指标比较（n=40）

3 讨论

肛周手术时间较短，与骨科、胃肠等大创伤手术相比疼痛程度较轻，因此该类手术的麻醉方案既往未得到临床医师的重视，从全身麻醉、腰麻、硬膜外阻滞麻醉（包括骶管阻滞）到局部浸润麻醉都有应用[5-6]。然而在实际工作中，术者还要求肛门括约肌存在一定肌肉松弛，因此肌松程度差的患者阻滞不全的骶管麻醉、局部浸润麻醉都不是最佳选择，除应用阿片类药物易出现术后恶心呕吐外，应用肌松药物的全身麻醉还存在发生术后肌松残余风险[7]。因此，腰麻可能是肛周手术的理想麻醉方式之一。常规剂量的腰麻在肛周手术的镇痛和肌松方面有一定优势，但是存在术后运动阻滞时间长、术中阻滞平面广、术中易出现低血压、术后易出现恶心呕吐等缺点，影响患者的恢复速度，与目前倡导的快速康复外科理念存在一定差距。因此，探索满足术中镇痛完善、肌松满意，术毕感觉运动阻滞恢复迅速的腰麻药物应用方案是该类手术的临床需求。本研究针对这一临床问题进行了尝试，希望能为腰麻在小手术中的应用提供理论依据。

本研究结果显示，与C组相比，L组在术后神经功能恢复方面有显著优势，首次步行时间、感觉阻滞消退时间明显更短，且起效时间相似，不良事件发生情况未见增加。由此说明应用低剂量罗哌卡因腰麻的肛周手术患者术后恢复更快，更早满足离院条件。

Taspinar等[8]报道5 mg低剂量重比重罗哌卡因在疝修补手术腰麻中的应用是可行的。Yung等[4]对区域阻滞在肛周手术中应用的系统回顾性研究表明，低剂量局部麻醉药物的剂量应≤5 mg。Peterson等[9]回顾性分析了2.5～5.0 mg剂量的重比重腰麻在肛周手术中能提供1～3 h的镇痛效果。本研究选择0.1%罗帕卡因5 mL作为试验组的研究剂量，结果显示低剂量罗哌卡因与常规剂量罗哌卡因腰麻在起效时间上无明显差异，且达到最高感觉阻滞平面相似，均可满足肛周手术镇痛肌松的需求。与既往研究不同，本研究腰麻药物为单纯等比重罗哌卡因，未添加佐剂，但也依然达到手术所需的麻醉效果，可能与以下几个方面有关：首先，与2 mL容量腰麻药相比，5 mL容积的腰麻药有利于局部麻醉药物的扩散，且在较低的节段进行穿刺可能需要更大剂量的局部麻醉药量来达到更广泛的头侧扩散[10]。本研究的穿刺节段为L2～3间隙可能也有助于获得满意的阻滞平面。

在低剂量罗哌卡因腰麻组仅有4例发生了运动阻滞，且均仅发生在髋关节。结合两组手术时长组间比较差异无统计学意义，说明低剂量罗哌卡因腰麻满足了手术所需的肌松条件，产生了最小限度的运动功能阻滞，最大限度保留了患者的下肢运动功能，恢复时间较短，患者均能自主改变体位，有利于术后护理并改善了患者的围手术期体验。术毕虽然首次步行时间组间比较差异有统计学意义，但两组间首次排尿时间相似，均无尿潴留发生。这一结果可能与术前禁食水时间以及术后补液量相似有关，虽然低剂量罗哌卡因组神经功能恢复较早，但排尿时间在一定程度上还受到膀胱充盈程度的影响。

两组患者术中均未发生低血压、心动过缓，均未见术后头痛发生。L组中的2例以及C组中的1例患者发生术后恶心呕吐，但是组间比较差异无统计学意义，提示腰硬联合细针穿刺技术提高了腰麻的成功率，术中均未追加阿片类药物，术后恶心呕吐发生率较低，同时也减少了术后头痛的发生。由于等比重腰麻药物的应用，两组患者术中循环波动都较小，保障了患者的围手术期安全。

本研究着重研究了术后运动功能恢复情况，未对术后疼痛情况进行详细评估，这是本研究的局限性之一，也未对腰麻后长期恢复情况进行随访，可能会导致研究结果的偏倚。今后计划完善这些方面的相关临床研究。

与常规剂量罗哌卡因腰麻相比，低剂量罗哌卡因能满足肛周手术的麻醉需求，且运动阻滞程度轻，有利于患者的快速康复。