营养支持对食管癌同步放化疗患者的临床效果

张 燕 高 飞 何秀玉 曹恒芹 王桂梅

（山东省泰安市肿瘤防治院癌症中心办公室，山东 泰安 271000）

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率的第6位[1]。食管癌患者常因进食减少、肿瘤消耗及抗肿瘤治疗等原因导致营养不良[2]。据报道，约70%的食管癌患者在门诊就诊时就存在营养不良，体质量的不断下降导致放射治疗时加大了摆位误差[3]。摆位误差会严重影响放射治疗的准确度，降低放疗敏感性、治疗效果及治疗依从性[4]。部分患者在营养不良的状况下，反复多次进行放化疗，因机体耐受力下降，导致不良反应增加，抗肿瘤治疗效果降低，严重影响患者的日常生活和生活质量[5]。因此，给予适当的营养支持是食管癌同步放化疗患者的重要保障。本研究观察对象是食管癌同步放化疗患者，通过营养支持护理干预提高了体质，有助于患者的早日康复，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月在泰安市肿瘤防治院行同步放化疗的食管癌患者128例作为观察对象，通过随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各64例。该研究已经泰安市肿瘤防治院医学伦理委员会批准，泰安市肿瘤防治院伦理委员会[2018]年19号。纳入标准：病理学诊断为食管癌的患者；需行同步放化疗的初治患者；年龄＜75岁的患者；卡氏功能状态量表（Karnofsky Performance Status，KPS）评分≥70分的患者；同意并签署知情同意书的患者。排除标准：精神和心理疾病者；研究过程中出现严重呕吐、消化道出血穿孔或肠梗阻者；重度营养不良，不能耐受放化疗者。试验组有4例、对照组有6例患者退出临床研究，最终可供分析患者118例，其中试验组60例，对照组58例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料情况[n（%）]

1.2 方法 所有食管癌患者均实施同步放化疗治疗方案，放疗采用适形调强放射治疗技术，放射治疗剂量选择50～60 Gy/20～30 f（每次1.6～2.0 Gy）；放疗期间至少完成2个周期化疗，化疗药物可应用紫杉醇或多西他赛联合奈达铂、卡铂或顺铂，根据患者的个体情况选择适宜的方案。对照组给予常规优质服务护理，试验组采用营养支持干预护理。

1.2.1 对照组 ①责任护士入院后即刻给常规优质服务护理，24 h内运用欧洲营养风险筛查（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）工具对患者进行营养风险的评估及筛查，建立个案档案资料，放化疗期间每周评估1次，测量体质量1次。指导患者家属制作混合流质营养餐，选用新鲜的蔬菜、水果、鱼、肉类等，发放营养知识健康教育处方。②观察患者的情绪变化，及时给予心理干预，使其处于最佳的身心状态。③放化疗期间加强口腔护理，注意饮食的调整，密切观察放化疗产生的并发症，及时给予个性化的护理指导。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上给予营养支持干预。①组建营养支持干预小组：病区护士长为组长，营养师、责任护士和主管医师为成员，学习有关营养学、营养评估以及各种食物的热量换算等营养支持治疗相关知识。②责任护士在24 h内运用NRS2002对患者进行营养评估与风险程度筛查，建立个案档案资料，提交小组集体讨论。③入组24 h后由医师、营养师参与制订患者的营养支持方案，营养师制作营养餐食谱，护士督导执行。④责任护士对患者及家属进行营养知识的指导，使其认识到营养支持的重要性，维持患者的体质量，督导患者及家属遵照营养方案进食。⑤放化疗期间每周进行1次体质量、NRS2002等营养状况的评估，将评估结果与上次进行对比，及时与医师、营养师联系，调整营养支持方案。

1.3 观察指标 检测并比较两组患者治疗前、治疗后体质量、NRS2002评分、营养指标和不良反应发生率。其中营养指标包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、总蛋白（total protein，TP）。采用NRS2002进行营养评估与风险程度筛查。NRS2002总分0～7分，包括营养状态评分（0～3分）、疾病严重程度评分（0～3分）、年龄评分（0～1分，≥70岁为1分）3个部分，总分≥3分为存在营养不良，需要营养支持小组根据患者的临床情况，制订相应的营养治疗计划，给予营养支持治疗，总分＜3分为无营养风险，住院期间每周对患者进行筛查，判断其是否存在营养风险。在同步放化疗治疗前和治疗结束时，记录患者的体质量，同时采集患者清晨空腹肘静脉血，检测外周血Hb、ALB、TP水平。Hb正常范围为男性＞120 g/L，女性＞110 g/L；ALB：血清ALB正常范围为≥35 g/L；TP正常范围为＞60 g/L。比较两组患者放射性食管炎（≥3级）、放射性肺炎、骨髓抑制（≥3级）、暂停放疗等不良反应发生率。急性反应评价标准：急性反应按照WHO早期反应评价标准和美国肿瘤放射治疗协作组织急性放射损伤分级标准进行评价[6]，主要观察放射性食管炎情况。0级无变化；1级轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药物、非麻醉药物镇痛或进半流饮食；2级中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉镇痛或进流质饮食；3级重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体质量下降＞15%，需鼻胃饲或静脉输液补充营养；4级完全阻塞，溃疡穿孔或瘘道形成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NRS2002评分比较 两组患者NRS2002评分治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者NRS2002评分治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者NRS2002评分≥3分存在营养风险的病例数治疗后高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者同步放化疗期间NRS2002评分情况[n（%）]

2.2 两组患者营养状况的比较 两组患者体质量、Hb、TP、ALB水平治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗后与本组治疗前各营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者营养指标在治疗后高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组营养指标水平治疗后低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后营养学指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后营养学指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 两组患者不良反应比较 同步放化疗结束后，试验组患者在出现骨髓抑制、放射性食管炎及暂停放疗的发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者放射性肺炎发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

食管癌发病早期缺乏典型的临床症状，70%～80%的食管癌患者在确诊时已失去手术的机会[7]。同步放化疗不仅可以提高肿瘤局部控制率而且可以有效降低远处重要脏器转移率，是目前不能手术或拒绝手术治疗的食管癌患者的首选治疗方案[8]。同步放化疗后的胃肠道不良反应较单纯放疗或化疗更重，吞咽困难更重，治疗难以进行。约40%的肿瘤患者最终死于营养不良，而并非肿瘤本身或化疗不良反应[9]。欧洲社会肠外肠内营养发布的指南也明确强调了口服营养补充和营养教育是放疗患者首选的营养支持方式[10]。充足的营养供给是维持患者各项身体功能，减轻放化疗不良反应和提高机体对不良反应耐受性的必要条件[11]。食管癌患者的进食量减少不能满足机体需要，低于需求量的50%～75%时，应根据病情需要予以要素饮食或特殊配方制剂，通常提供300～900 kcal/d[12]。在放化疗期间，急性黏膜反应严重、吞咽困难、梗阻进一步加重，管饲营养是有效且便利的营养途径，更适合于食管癌放疗患者[13]。留置鼻饲营养管属于一种侵入性操作，为了增加患者舒适度，建议采用改良十二指肠营养管，效果相对较好[14]。营养风险筛查是对患者进行营养支持的前提，通过评估营养不良的发生风险和相关治疗风险，合理制订及修订个体化的营养支持及健康管理支持计划。NRS2002的优点在于简便、实用，无须专业人员指导即可完成，营养风险检出率与特异度均较高，文化程度较低的患者及家属能很好掌握应用，临床应用广泛[15-16]。喻冰琪等[17]也认同NRS2002在评估食管癌放疗患者营养状况中的价值。据报道，NRS2002评分≥2分判断为存在营养风险，可能对头颈部肿瘤患者的营养治疗更有利[18]。本研究采用欧洲NRS2002对入组患者每周进行营养质量评估与营养风险程度筛查，结果数据统计显示对照组患者治疗后NRS2002评分≥3分存在营养风险的病例数高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者治疗前后NRS2002评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），当NRS2002评分＜3分，给予基本热量为35 kcal/kg；当NRS2002评分≥3分加强对患者营养和支持辅助治疗方面的干预，加大对患者及家属宣教力度，实施肠内外联合疗法的营养支持，确保每日的热量摄入40～45 kcal/kg。由此可见，基于NRS2002营养支持在治疗中起到了积极的作用。本试验组患者体质量、Hb、TP、ALB水平在治疗前后未出现明显下降，而对照组患者体质量、Hb、TP、ALB水平在治疗后下降较明显，表明营养支持能有效改善食管癌患者的营养状况，降低患者体质量丢失发生的概率[19]。体质量的增加或减少取决于饮食的消耗与摄取的正负平衡，体质量减轻就是人机体能量代谢大于食物蛋白质摄取，摄入量不足。40.3%的食管癌患者在放疗期间体质量丢失≥5%，而患者体质量显著减轻与食管癌放化疗患者的预后有明显的相关性[20]。放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反应对患者生命健康及生活质量造成巨大影响，机体免疫力下降，放化疗的耐受性和完成率降低。有研究报道，25%～50%食管癌患者因为严重不良反应无法完成放化疗[4,21]。本研究有10例因不良反应暂停治疗，休息3～7 d后继续治疗，有10例退出不再接受治疗。可见，食管癌患者的营养状况与放化疗相关急性不良反应存在一定范围的高度相关性，对于治疗前营养状况较差或存在营养风险的患者，给予重视并配合进行积极的营养支持治疗，从而进一步提高患者的治疗耐受性和依从性，增加了患者自身舒适度，缩短了住院时间，提升了患者整体的生活质量，保障了患者治疗期间的健康安全。

本研究通过建立营养支持干预小组，整合医疗、医技和护理多学科资源，在治疗期间对患者营养状况进行评估，制订合理的营养支持方案并动态调整，食管癌患者在营养状况方面获益，为患者顺利完成治疗提供了良好的体力基础，增强了体质，提高了治疗依从性，保证了患者放化疗期间的生活质量。但本研究样本量较少、收集评估的营养学指标欠全面，方法简单，在今后的研究中将扩大样本量，纳入更多的营养学指标和患者主观整体评估，增加患者的随访，对患者总体生活质量进行更全面的评价，进一步推进营养支持干预小组承上启下的作用，上可传达营养知识和动向，下可进行规范和指导，以提升患者的体质和满意度。