恩格列净或西格列汀联合二甲双胍治疗腹型肥胖老年2 型糖尿病患者的疗效和安全性比较

吕伟娟，韩磊，王江珊

北京市红十字会急诊抢救中心内科，北京 100020

糖尿病是以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病，其中90%～95%的患者是2 型糖尿病，这与我国人口老龄化及肥胖人数的不断增加密切相关。相关数据显示，2020 年我国60 岁以上的老年人约有2.604 亿，占人口总数的18.7%[1]，是2 型糖尿病的主要患病人群。而腹型肥胖更能反映患者的体脂沉积和胰岛素抵抗情况。在多种降糖药物中，二甲双胍是2 型糖尿病的一线用药，但单药难以使血糖控制达标时，需要二联口服降糖药物治疗[2]。新型降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter, SGLT2）抑制剂通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄而发挥降糖作用[3]。其降糖机制不受胰岛β 细胞功能的影响，为非胰岛素依赖性，可用于糖尿病的任何阶段[4]。二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂能够防止DPP-4 水解肠促胰岛素，从而增加胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）的血浆浓度,以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素释放并抑制胰高血糖素水平[5]。本研究选取2019 年9 月—2021年8 月北京市红十字会急诊抢救中心收治的114 例老年腹型肥胖2 型糖尿病患者为研究对象，探讨恩格列净或西格列汀联合二甲双胍治疗腹型肥胖老年2 型糖尿病患者的降糖效果和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的114 例腹型肥胖老年2 型糖尿病患者为研究对象，采用抽签法分为两组，A 组58例，其中男31 例、女27 例；年龄62～75 岁，平均（68.11±3.27）岁；病程2～7 年，平均（3.72±1.03）年。B 组56 例，其中男32 例、女24 例，年龄60～74 岁，平均（67.46±3.46）岁；病程2～8 年，平均（4.02±1.12）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有受试者都签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中国2 型糖尿病防治指南（2017 版）诊断标准；②年龄60～75 岁，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm，糖尿病病程＜10 年，HbA1c 为7%～9%；③已用二甲双胍治疗6 个月以上，用药量均≥1 500 mg/d，血糖控制仍不能达标；④eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)。排除标准：①其他特殊类型糖尿病；②合并糖尿病急性并发症、急性心脑血管疾病；③肝肾功能衰竭及其他严重疾病。

1.3 方法

A 组口服恩格列净片（国药准字J20171073；规格：10 mg×10 片）10 mg，1 次/d，二甲双胍片（国药准字H20023370；规格：0.5 g×20 片）0.5 g，3 次/d。B 组口服磷酸西格列汀片（国药准字J20140095；规格：100 mg×14 片）100 mg，1 次/d，二甲双胍片的用法用量同A 组。两组均治疗16 周。指导患者糖尿病饮食及规律运动，培训自我监测血糖方法，要求1 周记录1 次完整七点血糖（三餐前、三餐后2 h 及睡前）。

1.4 观察指标

用药后每4 周随访1 次，分别在治疗前和治疗16 周后监测患者的血压、体质量、腰围、空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose, 2 hPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）及肝肾功能。记录用药期间不良反应，如低血糖、尿路刺激征、外阴瘙痒、恶心、腹胀、鼻咽炎等症状。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血糖代谢指标比较

治疗前两组患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后组间各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血糖代谢指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后血糖代谢指标比较(±s)

images/BZ_85_271_2191_2275_2295.pngA 组（n=58）B 组（n=56）t 值P 值8.12±0.91 7.99±0.74 1.42 0.16 6.87±0.73 7.05±0.60 1.10 0.27 21.96 14.48＜0.05＜0.05 11.12±0.81 11.25±0.67 0.56 0.58 8.74±0.87 8.96±0.72 1.50 0.14 30.65 36.86＜0.05＜0.05 8.02±0.45 8.07±0.43 0.72 0.47 7.10±0.50 7.26±0.46 1.79 0.08 39.95 28.38＜0.05＜0.05

2.2 两组患者的体质量、腰围、血压水平比较

治疗后两组的体质量、腰围、血压水平均低于用药前，且A 组各项指标降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的体质量、腰围、血压水平比较(±s)

表2 两组患者的体质量、腰围、血压水平比较(±s)

images/BZ_85_271_2629_2275_2733.pngA 组（n=58）B 组（n=56）t 值P 值75.20±5.90 75.92±6.20 1.01 0.32 72.87±5.72 75.33±5.76 2.09 0.04 37.79 5.20＜0.05＜0.05 98.22±4.95 99.05±4.60 1.01 0.32 96.32±4.58 98.28±4.21 2.62 0.01 16.32 4.97＜0.05＜0.05

续表2

表2 两组患者的体质量、腰围、血压水平比较(±s)

组别A 组（n=58）B 组（n=56）t 值P 值收缩压（mmHg）治疗前132.53±9.53 133.22±7.76 0.44 0.66治疗后128.34±8.55 131.26±7.42 2.14 0.03 t 值21.72 6.97 P 值＜0.05＜0.05舒张压（mmHg）治疗前78.58±8.41 80.03±6.35 1.43 0.17治疗后76.13±8.01 78.89±5.91 2.15 0.04 t 值15.92 8.76 P 值＜0.05＜0.05

2.3 两组患者用药后安全性比较

两组患者均未出现低血糖、皮疹及肝肾功能损害，两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

糖尿病是一种伴随患者终身的慢性疾病，超重或肥胖也增加了2 型糖尿病和动脉粥样硬化的风险。2 型糖尿病患者的管理不是单纯控制血糖，而是减少患者的远期并发症，尤其是心血管并发症。如何减少心血管不良事件的发生风险，已成为临床医生关注的重点。DPP-4 抑制剂和SGLT2 抑制剂的先后上世，为治疗2 型糖尿病提供了新选择[6]。恩格列净是非胰岛素依赖性降糖药物，通过抑制肾脏近曲小管的SGLT2，减少滤过葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，增加尿糖排泄，进而降低血糖。在降糖的同时通过渗透性利尿以及热量消耗，还可以有效地减轻体质量和血压[7]。西格列汀属于DPP-4 抑制剂可使内源性GLP-1 水平升高，可以双重调节血糖，增加胰岛素释放并抑制胰高血糖素分泌，减少血糖波动，延缓病情进展。

本研究结果显示，治疗后两组患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平明显低于治疗前（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组药物都有较好的降糖效果且降糖效果相当。有关学者在一项治疗2 型糖尿病患者的研究中证实，恩格列净10 mg/d 与西格列汀100 mg/d 单药治疗比较，恩格列净与西格列汀有类似的降糖效果[8]，本研究结果与其基本相符。本研究中两组患者均未出现低血糖及肝肾功能损害，表明两组药物低血糖风险较低，药物安全性良好。由于老年人交感神经系统敏感性降低，易发生无知觉的低血糖，如不及时救治后果极其严重。所以相对于传统降糖药物SGLT2 抑制剂和DPP-4 抑制剂的优势是既能有效的降低血糖，又不增加患者的低血糖风险。在减重、降压、减少腰围方面恩格列净组明显优于西格列汀组。SGLT2 抑制剂通过促进尿糖及尿钠排泄的机制，产生渗透性利尿，减少内脏脂肪，使血压和体质量明显降低，同时可以减轻心脏的前后负荷，减少尿蛋白排泄[9]，此是心血管系统和肾脏获益的基础。也有学者认为，其降压作用与促进尿液排出时对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制作用有关[10]。SGLT2 抑制剂产生渗透性利尿作用及降压效果的同时，也带来了体液丢失的安全性隐患，由于血容量减少，可能增加血液浓缩及静脉血栓的风险[11]，因此使用利尿剂降压、进食情况差及卧床的老年患者应谨慎使用。本研究中A组2 例患者在用药后出现了泌尿系感染症状，告知其多饮水，勤排尿、勤清洗外阴后症状消失，继续服药。SGLT2 抑制剂增加了患者发生细菌和霉菌感染的机会，考虑和泌尿生殖道的葡萄糖浓度增加有关，但多数是轻中度感染。有研究表明DPP-4 抑制剂通过增加体内GLP-1 水平，抑制食欲，增加能量消耗，进而减轻体质量[12]。本研究中B 组治疗后患者的体质量、腰围、血压各项指标均有轻微下降，有1 例患者出现了恶心、腹胀，考虑可能和此有关。

综上所述，恩格列净联合二甲双胍与西格列汀联合二甲双胍的降糖效果相当，是有效性和安全性俱佳的口服降糖药。恩格列净能满足患者降低血糖的同时控制血压、减低体质量等综合指标多方面的需求。建议患有2 型糖尿病的老人，尤其是腹型肥胖者，应在二甲双胍的基础上加用具有动脉粥样硬化性心血管疾病获益证据的SGLT2 抑制剂。