阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续正压通气治疗依从性的研究进展

代婵,刘东利,杜延玲,张玲,钱小顺

(1延安大学附属医院呼吸与危重症医学科,陕西 延安 716000;2中国人民解放军总医院第二医学中心呼吸与重症医学科,北京 100853)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是以睡眠中上呼吸道塌陷为特征,反复发生睡眠暂停或低通气,引起间歇性低氧血症、睡眠片段化,导致白天嗜睡、认知和执行功能受损、情绪障碍等。OSAHS与心血管疾病及代谢性疾病的发病率增加密切相关,与糖尿病、高血压、高脂血症一样,是影响人体健康的一个重要的慢性疾病。从Sullivan博士在1981年首次描述了持续正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)作为OSAHS患者的潜在治疗方法后[1],CPAP逐渐成为中度至重度OSAHS的一线治疗手段[2]。CPAP治疗原理是在OSAHS患者吸气和(或)呼气阶段提供恒定的加压气流,以打开和保持上呼吸道的通畅,从而改善OSAHS患者的睡眠通气。尽管CPAP设备和面罩的技术有所改进,但其治疗有效性依然受到依从性的限制[3]。因此,确定CPAP治疗依从性的影响因素,并根据个体化的原则进行干预,对于提高CPAP治疗的依从性、改善OSAHS患者的生活质量和长期预后具有非常重要的意义。本文对目前国内外影响CPAP治疗依从性的常见因素,以及提高CPAP治疗依从性的相关研究做一综述。

1 CPAP治疗依从性的定义

CPAP治疗依从性是指OSAHS患者每晚接受CPAP治疗的时间和治疗观察期间CPAP使用天数占比。CPAP治疗依从性的确定包括主观报告和客观测量,研究发现,主观报告的CPAP使用时间比客观数据约高1h[4]。目前认为CPAP治疗依从性良好的标准是:OSAHS患者在CPAP治疗观察期内超过70%夜晚使用CPAP的时间每晚4h[5]。每晚使用CPAP时间越长,以及CPAP治疗期间使用的天数越多,CPAP治疗的依从性越好。文献显示,8%～15%的OSAHS患者在第一个晚上拒绝CPAP治疗,至少40%的患者在治疗开始1年内停止使用CPAP治疗,坚持长期治疗的患者不到50%[6,7]。说明提高CPAP治疗依从性是OSAHS治疗的重要课题。

2 CPAP治疗依从性的影响因素

2.1 社会人口特征

目前研究证实影响CPAP治疗依从性的一般情况包括性别、年龄、肥胖、种族、文化程度及是否吸烟。先前的研究并没有发现CPAP使用的性别及年龄差异,这可能是由于相对较小的样本量及集中于中年人口的狭窄年龄范围。Patel等[8]研究发现,CPAP的治疗依从性在年轻女性中最低。有学者认为,肥胖患者多伴有颈围的增加,造成上气道解剖结构不同程度狭窄,引起纵向气管牵张力及咽壁张力减弱,胸壁顺应性下降,加重了OSAHS的严重程度,导致呼吸节律与呼吸机不同步而使患者呼吸机治疗依从性变差[9]。在种族方面,有研究表明非裔美国人的CPAP依从性较差,但种族差异可能受社会经济地位的影响[10]。在包括种族、社会经济地位、年收入、正规教育水平和享受政府补贴的医疗保健资格的多元回归模型中,未接受高等教育和社会经济贫困是CPAP治疗依从性差的重要独立预测因素[11]。吸烟患者由于在接受CPAP治疗时更容易出现上呼吸道不适,因此有较低的依从性[12]。

2.2 疾病情况与患者认知

OSAHS的严重程度通常用睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI)及Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness score, ESS)来衡量。Jacobsen等[13]2017年研究发现AHI>30且ESS>10分的患者的依从性略高,但2018年徐胜群等[14]研究发现依从组ESS评分低于非依从组,表明患者嗜睡症状越重CPAP治疗依从性越差。这种AHI和ESS评分与CPAP治疗依从性相关的研究出现不同结果,说明决定CPAP依从性的因素是多元的,一些未知因素可能是造成少数患者依从性较差的重要原因。因此,依从性的分析也需要个体化。此外,OSAHS患者症状的明显改善与CPAP治疗依从性正相关[15]。在OSAHS合并慢性咳嗽患者中研究发现,CPAP治疗依从性好组比依从性差组改善更明显,提示提高患者的治疗依从性可明显改善OSAHS患者的咳嗽程度[16]。Wild等[17]使用Wallston的社会认知模型研究,发现更高的自我效能与更好的依从性呈正相关,这可能是因为那些自控能力较强的人会更加坚持CPAP的治疗,因而有更高的治疗依从性。

2.3 心理因素及性格特征

CPAP治疗依从性与心理特征和性格都有关。在247例接受CPAP治疗超过60个月的OSAHS患者中,有30%患者发现了是D型(苦恼)人格,与其他型人格的患者相比,这种人格类型显著增加了CPAP治疗副作用的感知频率和严重性,并且具有较低的客观CPAP依从性和更高的CPAP使用停止率[18]。在对153例完成了3个月CPAP疗法的OSAHS患者的前瞻性研究数据进行二次分析时,统计了CPAP治疗前和治疗3个月后的15项幽闭恐惧症倾向分量表,在幽闭恐惧症评分≥25分的患者中,较差的CPAP依从性(<每晚2h)高出2倍以上[19]。识别患者的不同性格特征和幽闭恐惧症倾向等,并设计有针对性的干预措施来减少CPAP治疗的副作用和对治疗的恐惧有益于提高CPAP治疗依从性。

2.4 CPAP治疗的副作用

OSAHS患者使用CPAP治疗应根据个体化原则选用合适的面罩及CPAP模式,常见的面罩类型包括鼻罩(nasal mask,NM)、口鼻面罩(oronasal mask,ONM)以及鼻枕(nasal pillow mask,NPM)。Rotty等[20]在对面罩相关副作用(mask related side-effects,MRSEs)可能影响CPAP依从性的InterfaceVent研究中报道,使用ONM或NPM的患者比使用NM患者有更高的CPAP不依从性,且MRSEs(包括气体泄露、口干、眼干、面罩疼痛等)与CPAP依从性呈独立负相关。在湿化系统可用之前,气道干燥是最常报告的副作用,在该篇报道中指出气体泄露在MRSEs中最常见(75.4%)。此外,他们的研究证实,较高水平的CPAP压力预示着更高的依从性,CPAP模式(固定与自动调节压力)对CPAP治疗依从性无影响[20]。由于CPAP治疗副作用而拒绝佩戴呼吸机治疗的患者,主要在于没有认识到OSAHS疾病发生发展的危害性及呼吸机治疗的重要性,因此针对这些患者除了对治疗过程中出现的不适及时进行疏导和调整外,应该在治疗初期对患者进行疾病认知教育,以提高患者CPAP治疗的依从性。

3 提高CPAP治疗依从性的干预措施

3.1 加强患者教育

认知和感知已被证实会影响CPAP治疗的依从性,强调了教育在患者形成关于OSAHS疾病的认识和CPAP治疗的期望中的重要性。如上所述,患者教育对那些未受到高等教育的人来说可能更重要。Lai等[21]将100例OSAHS患者随机分为干预组和常规护理组,干预组除了接受常规护理还给予目的教育计划,旨在提高受试者对CPAP治疗的认知、动机和自我效能,结果显示,干预组每天CPAP使用时间增加2h,≥70%监测夜晚使用CPAP治疗超过4h的患者数量增加了4倍。在首次使用CPAP期间,由一名训练有素的技术人员对OSAHS患者进行教育至关重要,因为这预示着患者接受CPAP治疗的长期依从性的好坏[22]。患者教育应介绍和展示CPAP治疗机制,强调CPAP治疗的益处、设备的功能和使用方法,以及出现治疗副作用的处理方法。因此,如何提高OSAHS患者的教育效果是一个需要认真研究的问题。

3.2 行为管理

认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)干预试验招募了患有严重OSAHS的老年人,患者被随机分为2组,干预组接受关于OSAHS的后果和CPAP疗效的辅导,旨在教育受试者,以促进受试者行为改变。研究结果显示,12周时干预组每晚使用CPAP的时间比对照组多3.2h[23]。动机增强疗法(motivation enhancement therapy,MET)旨在促进行为改变的内部动机,增加对CPAP治疗依从性。在一项研究中,与对照组相比,MET组在6个月内每晚平均使用CPAP的时间增加了99.0min,这种效果可维持12个月以上[24]。干预中采用的激励策略主要是为了解决患者对CPAP治疗的过高预期和对使用CPAP治疗的不信任之间的矛盾心理,以明确目标,并增加患者对自己进行持久行为改变能力的信心。尽管多项研究证明了CBT和MET的有效性,但由于可行性和成本问题,这种方法尚未在临床中推广。

3.3 远程医疗

美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine,AASM)积极推广远程医疗模式。远程医疗的定义为“利用信息和通信技术,跨越距离、地理、时间、社会和文化障碍,提供保健服务、专门知识和信息”。使用远程医疗进行CPAP治疗依从性的干预研究显示了不同的结果。在一项有1455例疑似OSAHS患者参与的4组随机、析因设计临床试验中发现,远程医疗本身对CPAP的使用没有显著影响[25]。一项远程医疗对CPAP治疗依从性的影响的meta分析发现,远程医疗可提高OSAHS患者CPAP治疗依从性,但在治疗效果方面未显示明显优势[26]。远程医疗在OSAHS患者的睡眠监测方面取得了一定效果,但由于远程医疗依赖于设备、网络、人才等因素,因此目前远程医疗成本较高,还不够成熟,但随着科技的发展,远程医疗在提高OSAHS患者CPAP治疗效果方面仍有巨大前景。

3.4 技术干预

随着各种接口的出现,面罩技术有了显著的改进,选择最佳的接口至关重要,因为这将影响他们对CPAP治疗的接受度和长期坚持率。在一项比较了包括鼻罩、鼻罩加下颚带和口鼻面罩3种口鼻罩的试验中发现,与口鼻面罩相比,鼻罩被认为更易于使用且保持在适当位置、漏气更少、更安静,并且患者能够获得更安静的睡眠[27]。此外,由口鼻面罩高水平的CPAP压力带来的漏气和舌后移引起的气道阻塞的副作用,导致了较低的CPAP治疗依从性[28]。最近的一篇meta分析显示,加热、加湿改善了OSAHS患者使用CPAP的部分副作用,但并未提高OSAHS患者使用CPAP的依从性[29]。另外,诸如随机压力和自动调节压力之类的压力调节可以提高舒适性和贴合性,虽然部分患者觉得这些比标准CPAP更舒适,但在提高依从性方面,仍有待进一步证实。

总之,OSAHS患者的CPAP治疗依从性受许多因素影响,并且是一个复杂的行为问题。除了客观因素外,积极的初始体验及支持性的医疗服务对于CPAP治疗的长期依从性至关重要。因此,患者教育、行为管理、远程医疗和技术干预在提高CPAP依从性中起着重要作用,有针对性的个性化干预能够有效提高CPAP治疗的依从性。