慢性伤口规范化疼痛管理的研究进展

岳丽娜，李靖嬛

（1.首都医科大学附属北京中医医院 疮疡科，北京，100010；2.首都医科大学附属北京中医医院 急诊科，北京，100010）

慢性伤口是指各种原因导致的需要较长时间愈合的伤口，伤口愈合协会将慢性伤口定义为一类“不能通过正常、有序、及时的过程修复，且修复后不能恢复解剖结构和功能”的伤口［1］。据报道，发达国家的慢性伤口患病率为总人口的1%～2%［2］，其中24%患者伤口愈合6个月或更长时间，近16%患者1年或更长时间未愈合［3］。近些年，慢性伤口患病率逐渐升高，加快伤口愈合的相关研究也随之增多，对于影响伤口愈合的各个方面的管理措施也越来越规范化［4］。疼痛是慢性伤口常见症状，医学界评定疼痛为“第五生命特征”，严重的疼痛不仅会降低患者的生活质量，还会影响患者对治疗的依从性［5］。疼痛作为患者的主观感受，自我报告是疼痛评估的金标准［6-7］，但受患者知识水平、情感、态度等因素的影响，患者不愿意主动报告疼痛［8］。对慢性伤口患者实施规范化疼痛管理，可以在全过程中对患者进行评估、对危险因素进行监测、及时有效进行干预，在整个伤口愈合过程中疼痛管理起着重要作用。

1 慢性伤口规范化疼痛管理意义

Pashou 等［9］研究认为，慢性伤口患者多有疼痛经历，早期识别和及时治疗是疼痛管理的关键。在慢性伤口疼痛处理之前，首先要对疼痛进行有效评估，但在评估时，医护人员的评估结果往往与患者的真实情况产生较大的偏差，最终影响到疼痛处理的效果［10］。由于治疗过程中缺少规范化的疼痛管理，对患者疼痛的控制不足及生活习惯的改变等，易引起患者的烦躁不安、焦虑、恐惧等不良情绪，往往会降低患者的依从性，使患者不能配合治疗，从而影响伤口愈合［11-12］。但目前专门针对慢性伤口疼痛的评估与管理的研究较少。

2 慢性伤口规范化疼痛管理现状

2.1 慢性伤口疼痛管理重视不足

一项澳大利亚的研究［13］结果表明，由护士作为主导的伤口护理可提高伤口愈合治疗效果，且有助于减轻患者疼痛程度。长期以来，国内医、护、患对伤口疼痛的关注度普遍不高，认为疼痛是创伤不可避免的一个伴随症状［11］。许多医务人员认为伤口换药存在疼痛是正常现象，从而忽视了慢性伤口患者的疼痛管理［12］。庄惠人等［14］对238名造口治疗师慢性伤口疼痛管理知信行的现状调查显示，ET对慢性伤口疼痛知识掌握欠缺，态度尚可，实践行为亟待加强，并认为，应该对伤口专科护士开展基于岗位胜任力的伤口疼痛培训。张扬等［15］认为，伤口换药的护理费用较低，且后续的延续护理及护理服务等多未收取相关费用，这种情况下要求伤口专科护士在完成原本繁重的工作基础上承担额外护理工作具有现实困难。由此可见，对于慢性伤口的疼痛管理不仅需要专科护士更多的付出，更规范化培训，还需要社会的支持与重视。

2.2 慢性伤口疼痛管理应用现状

近年来，随着伤口专科护理的发展和对伤口专科护士培养的重视，慢性伤口的处理常由护士在医生指导下完成，医护一体化模式也被逐渐应用于伤口治疗。慢性伤口疼痛管理医护一体化模式，是指由医生和护士共同对慢性伤口疼痛进行治疗和管理，以利于减轻患者疼痛进而促进伤口愈合的一种工作模式［16］。此模式虽被广泛应用，但是伤口专科护士在伤口治疗中仍以配合治疗为主，护士处于被动地位，不能真正参与到决策当中。

王灿灿等［17］对慢性伤口患者实施多学科模式综合干预，提出了多学科团队慢性伤口疼痛管理模式，该模式采用高度分化又高度综合的多学科合作模式，综合评估患者疼痛的原因，提供个性化的疼痛干预方案，增强了患者对疼痛管理的信念，既体现了“以患者为中心”的医疗理念，又肯定了伤口专科护士在多学科团队中的作用。王燕等［18］研究中对急诊创伤外科患者实施规范化疼痛管理，提出成立由护士长、临床医师和护士组成的规范化疼痛管理小组，制订“评估-计划-实施”的规范化疼痛管理流程，护士长负责疼痛管理的工作计划与评价、医师负责治疗及用药，护士负责措施实施。结果显示，患者疼痛缓解度较常规管理具有明显优势，且患者护理满意度高。此模式医生护士各司其职，可以快速应对在急诊创伤中产生的疼痛。江剑鸣等［19］等提出结构化教育策略，通过评估护士疼痛管理现存的问题制定结构化教育方案，提高护士的疼痛管理能力，帮助患者减轻疼痛。由此可见，采用结构化教育策略，提升专科护士的疼痛管理知识与能力，对规范疼痛管理也是极其重要的。虽然对于慢性伤口的疼痛管理的关注被越来越多的医护工作者关注，但是针对于慢性伤口的疼痛管理规范化的全流程，还缺少大数据分析资料及循证研究等证据支持。

3 慢性伤口规范化疼痛管理展望

3.1 体现多学科、多维度

慢性伤口的愈合是个漫长而又复杂的过程，需要外科、内科、营养科、身心医学科、检验检查辅助科室等联合应对。人们常常把护士比作医生的眼睛，病情观察的哨兵，因此，在慢性伤口管理过程中，应建设以专科护士为主导的多学科协作团队，有效利用医疗资源，为患者提供多学科、多维度护理干预。伤口专科护士是经过专业培训资格认证，既有扎实理论基础，又有多年临床经验，在伤口疼痛护理过程中，既能体现专科护士的独立性和自主性，又能加强各专学科之间的联系［20］。科室成立北京市医管中心“”岳丽娜燕京疮疡护理工作室”，以伤口专科护士为主导，联合疮疡血管外科、营养科等医生团队；糖尿病健康教育、重症专科护士；健康管理师、心理咨询师等，形成医护一体化多学科团队，构建为患者提供在慢性伤口管理、疼痛管理、心理健康、中医调护等多维度护理服务体系，以临床诊疗与互联网服务相结合，为患者提供门诊-住院-出院一体化护理服务。

3.2 体现规范化、精准化

随着护理工作的发展，“以患者为中心的”优质护理服务被广泛应用于临床护理工作中，护理人员通过评估为患者制定有针对性的护理计划，按计划实施护理措施及评价，促进护理服务质量的提高。个体化管理是现代医学模式理念下的“以患者为中心”的管理思维模式，强调个体疾病病因、病机及发病影响因素的不同，因此管理方案也应有所不同［21］。对患者的疼痛状况进行充分系统的评估，从而进行有针对性的、科学有效的个体化治疗对于缓解疼痛尤为重要，但个体化管理强调针对性，又缺少一定的标准化［22］。因此应在在加强多学科协作的同时，规范化疼痛全程管理［23］，在实施以循证护理方案基础上，提供针对性的护理服务措施，使疼痛管理更加的规范化、精准化。

3.3 体现中西医结合管理

中西医结合是我国国内专科管理中的主流模式，通过将中医、西医两种医学管理模式进行整合，实现管理效应的最大化和患者利益的最大化［22］。其应用策略为：对于一般人群无病状态—辨体养生，固本防病；对于高危人群病前状态—辨体干预，治本救萌；针对患病人群病中状态—"三辨"施治，标本兼顾；针对患病人群病后状态—辨体调理，固本防复［24］。针对于慢性伤口疼痛管理，可以从中医辨证理念分析疼痛发生的病因、病机，疼痛产生的病因病机多在于气滞血瘀、痰湿凝聚、热毒内蕴、正气亏虚等证，各型临床证候亦存在一定差异，因而临床护理过程中应主张辨证施护的原则［23］，在疼痛护理过程中，遵从循证护理方案基础上，结合中医辨证施护，预防疼痛症状的发生，减轻患者的疼痛感受、提高患者生存质量。

4 小结

慢性伤口相关性疼痛处理过程中，患者最关心的是疼痛程度，疼痛的程度在一定程度上直接关系到患者对治疗的配合度，也就直接影响到伤口的愈合速度，故在伤口处理时应重视疼痛管理［25］。在慢性伤口规范化疼痛管理过程中，实施“以伤口专科护士”为主导，多学科合作医护一体化模式，实施门诊-住院-出院的全程护、连续、动态的疼痛评估和以循证护理方案联合中医辨证施护的规范化、精准化护理措施，以及互联网护理服务和健康指导，并倡导中医治未病理念，积极预防疼痛症状发生，将中西医疼痛管理措施相结合，实现疼痛管理效应的最大化。