床旁超声引导下鼻肠管置入法研究现状及进展

郑乃花，王晓敏，刘桂英，杨冬梅

（1.北京中医药大学东方医院 重症医学科ICU，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院 脑病三科，北京，100078）

肠内营养是临床患者常用营养支持治疗方式之一，不仅能保证患者早期获得营养补充，还可以保护肠黏膜功能，调整肠内环境，维护肠黏膜屏障［1-3］。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）等多个指南［4-5］指出，在肠道功能允许的情况下，应首选肠内营养。临床早期肠内营养方式多通过经鼻胃管喂养以及经鼻肠管喂养，相对于鼻胃管，鼻肠管喂养可有效降低返流和误吸风险，提高患者对肠内营养的耐受性。经鼻肠管留置方法护理工作者研究和探讨的重点。超声具有床旁、实时、可视化、无辐射等特点，超声引导下放置鼻肠管大大提高了置管成功率，临床应用满意度较高［6-8］。本研究就超声辅助下鼻肠管置入辅助方法及技巧进行总结分析，旨在为临床护理工作者提供借鉴参考。

1 临床常见鼻肠管置入方法及特点

鼻肠管是指由鼻腔插入，经过咽部、食道、胃置入十二指肠或空肠内，为不能经口进食的患者提供水分、食物、药物等物质，以满足机体对水、电解质以及营养物质的需求的管路［9］，现已在临床上广泛应用。目前，临床常见鼻肠管置入的方法有床边盲插法、触诊引导法、经胃镜引导法、电磁引导法、术中置入、超声引导法等［10］。鼻肠管方法的选择既要考虑患者安全及经济成本，又要兼顾操作者快捷地将鼻肠管置入幽门后。床边盲插法及触诊引导法具有无创、方便、安全、花费少的优点，是目前临床常用的置管方法［6］，但床旁盲插置管法的成功率较低［11］；胃镜引导法及电磁引导法一般需要将患者转运至内镜室或影像科才能完成操作，同时费用昂贵且设备有限；术中置入法是在手术过程中由术者将肠管引导至一定位置的方法，需在特定的手术环境中进行，一般不作为常规放置手段；超声引导法无创伤，可床边操作，且可实时监测以明确管道位置，已经在临床普及应用。

2 超声引导下鼻肠管置入法的优势

随着超声技术在护理实践中不断推广应用，超声定位法在鼻肠管尖端定位中的辅助作用逐渐凸显［12］：床旁超声引导下鼻肠管置入能有效提高一次置管成功率，降低不良反应发生率［13］；在超声监视下可探及胃肠内营养管的金属导丝，增加置管精准性［14］；超声设备不受外界条件影响，实时进行监测，且可在病床旁进行，无需移动患者，对患者的损伤小、痛苦少，费用较低［15］；操作中可以根据超声的结果调整操作方法，避免患者以及医务工作者的辐射侵害，缩短了给予肠内营养的时间，且置管成功率较高［16-17］。因此，超声引导下肠管置入方法值得深入探讨及研究。

3 超声引导下鼻肠管置入法的技巧

3.1 超声引导下鼻肠管置入法的定位技巧

鼻肠管置入过程中利用超声机辅助定位观察，通过置入不同部位过程中在超声中的显影征象可预判鼻肠管插入位置。临床工作者通过观察总结不同部位显影征象的特性，可有效定位插入深度及部位。

3.1.1 “双轨征”+“云雾征”：“双轨征”是利用超声探头在肠管置入过程中的不同体表部位显示出的特有征象，以准确确定肠管置入位置。如在肠管置入咽喉部时，可将超声探头置于患者左侧颈部探查，明确颈动脉、气道、食管位置后，食管部探查到“双轨征”，证明鼻肠管顺利置入食管［18］；将超声探头置于胃区，在胃幽门处探查到单条鼻肠管“双轨征”影像，提示鼻肠管通过幽门；沿导管走向在右下腹或脐周探测到“双轨征”提示鼻肠管到达空肠［19］。“云雾征”是肠管在置入过程中通过少量注水瞬间在超声影像中表现出来的特有征象，同样可以辅助确定肠管置入位置。如在胃区出现“云雾征”，即表示肠管顺利置入胃内；在右下腹或脐周出现“云雾状”动态影像，提示鼻肠管头端到达空肠内［20］“。双轨征”和“云雾征”是超声辅助肠管置入法中较为常用的影像判断征象，是肠管置入中具有代表性的判断方法，临床工作者应该掌握此征象的特点，准确辨识该征象，从而更好得指导肠管置入。

3.1.2 “ 四部定位”法：超声“四部定位”法即利用超声监测鼻肠管置入过程中在食管部、胃窦部、十二指肠球部、十二指肠水平部四个部位表现出的不同征象，以确定肠管走向［21］。食管部：将超声探头置于患者甲状腺左叶向中心区垂直探查，食管颈段横切面超声影像显示为圆形或椭圆形，鼻肠管置入20～25 cm左右时，快速注入少量空气，可见食管内高亮的“充气征”；胃窦部：将超声探头标志点朝向患者头部，垂直腹部置于患者剑突下，以肠系膜上静脉、肝左叶和腹主动脉作为胃窦标志，得到胃窦横切面椭网形图像，并且出现“双轨征”及“云雾征”，代表鼻肠管在胃内；十二指肠球部：超声探头由患者剑突下移至右肋探查幽门管位置，当探头与幽门管平行时可见胆囊附近处形似“倒8”的幽门管征象，探查患者幽门处出现“云雾征”，提示鼻肠管通过幽门，探查十二指肠内出现“双轨征”，提示鼻肠管进入十二指肠；十二指肠水平部：探头放于剑突下，Mark点朝向患者右侧，将超声探头沿腹主动脉横切面向下移动，探及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹主动脉及下腔静脉，同样出现“双轨征”及“云雾征”表明肠管到达十二指肠水平部［10］“。四部定位”法在肠管置入中应用广泛，同样适宜用于肠管盲插定位，不同之处在于每个部位判断方式存在差异，盲插法靠听诊或者触诊感知肠管的走向，而超声辅助是借助不同位置的影像不同加以确定，更直观的显示肠管插入方向，更加精准明确。

3.1.3 “ 串珠样”定位法：“串珠样”定位法即在肠管置入过程中，各部位进行定位时，改为注入水气混合物，通过超声表现为“串珠样”的显影，同样可证明肠管置入位置的方法。万玉香等［22］对将此方法与普通“云雾征”显影方法进行比较，置管成功率两者差异无统计学意义，但注入水气混合物法鼻肠管显影率明显增高，置管时间明显缩短，置管过程注水量明显减少。目前关于上述方法得证据支持较少，护理工作者应进行更大样本量的实验证实此方法的有效性。

3.2 提高超声引导下鼻肠管置入成功率的技巧

置管技巧得合理应用有助于提高肠管置入成功率，减轻患者痛苦，通过联合应用其他促进鼻肠管置入的方法进行鼻肠管的留置，能取得更好的效果。万相玉等［23］在留置鼻肠管前，应用自制的加热袋对腹部进行温热刺激，以促进腹部血液循环及胃肠蠕动，置管过程中应用超声辅助定位，起到了提高了置管成功率，缩短置管时间，提高了患者舒适度的作用。林辉等［24］在超声引导鼻肠管置管过程中向管内注入47～50 ℃的温热水，通过温热水刺激胃肠蠕动，同样缩短了置管时间，减少了总注水量，值得借鉴。苏丽莹［25］在超声引导置管操作前10 min给予盐酸甲氧氯胺普胺10 mg静脉注射，以促进胃肠蠕动，同样效果显著。由此可见：临床工作者可尝试探索多种方法联合应用以促进鼻肠管的成功置入，亦可将考虑方向扩大至促进胃肠蠕动，增加腹部血液循环方面，同时联合超声影像辅助判断，拓宽研究思路。

4 小结

随着超声技术的不断进步，超声引导下鼻肠管置入普遍应用于临床，掌握置管过程中不同部位的不同影像资料判断方法，更准确地利用超声进行辅助判断肠管置入位置以及置管方法和技巧的探讨成为临床护理工作者关注的问题。本文综述了超声引导下鼻肠管的几种常用判断方法，以期指导临床护士的实践过程，为超声在肠管置入中的应用方法拓宽思路。在今后的研究中，护理工作者应不断的探索创新，可尝试将超声辅助法与其他置管方法或促进胃肠动力及加速腹部血液循环的方法进行联合研究，如：可尝试将祖国医学联合超声用于肠管置入中，利用中医技术促进胃肠动力及加速腹部血液循环，结合超声技术的辅助探查，同时探索更加精准的超声定位方法，提高鼻肠管置管成功率，减轻患者的置管痛苦，为早期肠内营养的开展提供更便利的途径。