成人尺骨鹰嘴骨折的手术治疗进展

赵森 查晔军 公茂琪 蒋协远

尺骨鹰嘴骨折发生率约占全身骨折的1.17%[1-2],为一种关节内损伤,因此常伴随关节内积血和组织液渗出。患者表现为肘关节疼痛、肿胀及活动受限,同时骨折端可触及凹陷。该骨折最重要的体征为抗重力伸肘丧失,表明伸肌装置连续性中断。该体征对治疗方案至关重要,在临床上往往需结合X线来明确诊断。此外,对于尺骨鹰嘴骨折患者,应详细检查其上肢神经功能,尤其需排除尺神经损伤。尺骨鹰嘴骨折伴随肘关节的屈伸,骨折端很容易分离移位,且鹰嘴半月切迹关节面的缺损或者不平整会引起后期肘关节僵硬或创伤性骨关节炎。术中对半月切迹良好的复位和固定是治疗尺骨鹰嘴骨折的基本原则。尺骨鹰嘴骨折无移位或者移位<2 mm的患者可以尝试非手术治疗。其主要适用于无移位且稳定的骨折,一般采用屈肘90°石膏或者支具固定。对于有移位的尺骨鹰嘴骨折,单纯手法复位不易成功,且多次手法复位后易造成骨化性肌炎等并发症,所以大多数学者都不主张采用单纯手法复位治疗尺骨鹰嘴骨折。此外,长时间固定可致肘关节僵硬,影响早期关节活动。因此,手法复位现已较少应用。目前报道采用非手术治疗尺骨鹰嘴骨折文献较少[3-4]。石膏或支具等外固定对于较复杂或粉碎的尺骨鹰嘴骨折固定效果不佳,且严重影响正常生活,带来诸多不便,所以对尺骨鹰嘴骨折大多选择切开复位内固定手术治疗。

一、尺骨鹰嘴骨折的手术治疗方式

1.外固定器固定:近年来尺骨鹰嘴骨折很少采用外固定方式,相关报道也较少。其手术操作方法一般是采用克氏针在术中C臂透视下手法复位尺骨鹰嘴骨折。克氏针临时固定,外固定器安装妥后,拔除克氏针[5-7]。操作方式较简单,术中创伤少,早期可行肘关节功能锻炼;但因外固定影响生活且需长期针道护理等,故临床采用不多。

2.内固定手术治疗:手术通常采取侧卧位或者仰卧位前臂过胸。最常用的手术入路为肘后正中入路,呈“S”形,切口避免完全直行造成过肘尖瘢痕。沿切口可依次分离皮肤软组织暴露至骨折部位,清理骨折端,选择合适的内固定术式。手术治疗尺骨鹰嘴骨折的内固定装置有很多种。(1)“8”字钢丝内固定:“8”字钢丝内固定为比较原始的手术方法。在尺骨鹰嘴骨折端横行打孔,细纲丝穿过骨孔交叉后再穿过在尺骨鹰嘴尖的肱三头肌腱膜下方,均匀加压细钢丝固定尺骨鹰嘴。此方法术后内固定激惹少,操作简单。但对于骨折张力侧固定不够坚固,术后常需石膏制动。这势必会影响术后早期康复锻炼。虽然“8”钢丝固定很少有患者因内固定激惹行内固定物取出术[8],但对于骨折线较长或粉碎性骨折的患者,钢丝加压时骨折端容易产生滑动,固定效果不佳。现临床中已很少应用此固定方式。(2)克氏针张力带固定术:克氏针张力带固定术最早应用于治疗尺骨鹰嘴骨折[9];经AO组织推广,目前此技术已被广泛应用[10],主要用于治疗非粉碎性尺骨鹰嘴骨折。该技术在于可将作用于骨折端的张力转变为使骨折端更加紧密的压力[11],进而促进骨折愈合。该方法具有手术损伤小、操作简单等优点。但由于克氏针不带螺纹,因此,在后期功能锻炼中抗滑能力较差。Hume 等[12]认为克氏针大多是不锈钢材质,针尾对皮肤、软组织的刺激较大,易于形成滑囊炎;若刺破皮肤还可造成局部感染风险[13]。这也是很多患者要求取出内固定的主要原因[14-16]。所以,后来有学者将克氏针从尺骨鹰嘴近端打入髓腔内时,将克氏针向斜前方更深地钻入至尺骨前方骨皮质,以防退针[17-18]。不少学者指出,尺骨鹰嘴粉碎性骨折骨皮质不完整。张力带产生动态加压时,因无有效支撑,张力带可造成骨折端压缩和鹰嘴长轴变短,容易使尺骨半月切迹与肱骨滑车关节不匹配,进而后期导致创伤性骨关节炎等并发症发生。蒋协远等[19]也认为骨皮质完整是张力带固定尺骨鹰嘴骨折的基本条件之一。近年来越来越多病例采用钛缆作为新型张力带治疗尺骨鹰嘴骨折;更有用 5 号爱惜邦线代替钢丝张力带的研究报道[20]。该方法不但可减少内固定物对周围组织的刺激,而且骨折愈合后患者只需行单切口取出克氏针,对肢体的创伤相对更小。(3)髓内固定术:最早使用髓内螺钉治疗尺骨鹰嘴骨折;之后经推广以及内固定技术发展,改进为采用松质骨螺钉治疗尺骨鹰嘴骨折。该方法主要适用于简单横行鹰嘴骨折。螺钉不但需要足够的强度防止断裂,还需要足够的长度才能对尺骨远端髓腔牢固把持。手术方式是将直径较大的松质骨长螺钉通过尺骨近端入髓穿过骨折线直达远端髓腔。Megaro等[21]认为此方法可以对骨折端加压,若尺骨鹰嘴骨折较严重或者有骨缺损会过度挤压,导致尺骨鹰嘴长度短缩甚至使得肱尺关节不匹配。也有将张力带与髓内螺钉技术相结合的固定方式。将螺钉自尺骨近端拧至尺骨远端髓腔,待匹配好以后再用张力带与螺钉头“8”字固定,阻止尺骨背侧骨折端的张口趋势。后有学者将该技术改良成交锁髓内钉,采用交锁加压髓内钉治疗尺骨鹰嘴骨折患者,优良率可达91.3%[22-23]。(4)钢板内固定术:常见的治疗尺骨鹰嘴骨折的钢板有 1/3 管型钢板、带钩钢板以及解剖锁定钢板等[24]。术中充分分离软组织后,直视下清理骨折端,复位关节面;在尺骨背侧放置大小合适的钢板,依次螺钉固定。尺骨背侧钢板固定可以有效防止骨折端向背侧张开,比较符合生物力学特性[25]。肱骨滑车可在术后锻炼时嵌压复位半月形切迹面,促进关节面塑形[26]。对于合并冠突大块骨折的患者,还可通过钢板行螺钉固定。近年来,解剖钢板逐渐广泛运用,以避免骨折部位软组织的过度剥离,有效保护局部血运。对于骨皮质不完整的严重尺骨鹰嘴骨折,单纯加压固定可导致鹰嘴变短或者固定不够坚固。如有骨缺损,可在植骨后采用接骨板内固定。此方法不仅可以起到断端支撑、维持骨折稳定性的作用,还可保持尺骨鹰嘴的长度[27]。钢板内固定术后常见并发症为软组织刺激症状,其多见于纤瘦患者,皮下可明显触及钢板[28]。(5)记忆合金内固定术:形状记忆合金能通过调节温度而自动恢复原状。该技术最初用于工业管道接头,后逐渐应用于医疗领域。这种逐渐恢复原状的动态过程可以在尺骨鹰嘴骨折端起到稳定加压、平衡肱三头肌的作用。Medawar等[29]研究发现,记忆合金技术具有更优良的生物相容性,对周围组织激惹少,而且没有张力带固定存在的克氏针松动、退针等缺点。但是在手术过程中对记忆合金的升温、复温操作较繁琐、耗时长,故至今此技术并未被广泛应用[30]。(6)骨鹰嘴切除术:该方法主要作为切开复位内固定治疗尺骨鹰嘴失败后再手术的办法之一。对于老年骨质疏松或者因严重骨折无法内植入物固定的单纯尺骨鹰嘴骨折,可以行鹰嘴切除、肱三头肌止点修补重建[31]。李成等[32]发现当尺骨鹰嘴尖部骨折片不超过3 mm 时,可予以手术切除;缺骨量超过3 mm时,肘关节就会出现不稳定。单纯尺骨鹰嘴骨折可切除70%鹰嘴,并在重建肱三头肌止点后不会对肘关节稳定性产生显著影响[33-34]。Gartsman等[35]认为使用内固定的患者与尺骨鹰嘴切除的患者在肱三头肌等长收缩力量方面无明显差别。(7)雪橇板技术:鹰嘴雪橇板技术(the olecranon sled, TriMed Inc．Valencia,CA)为近年来发展的一种新型内固定技术,可用于治疗鹰嘴简单骨折或鹰嘴截骨后的固定,有效避免了克氏针退针和钢板内固定物激惹周围软组织等问题[36]。术中充分暴露尺骨鹰嘴后,对骨折进行复位,使用克氏针临时固定断端。若是有大块的骨折块可用螺钉辅助复位固定,用克氏针将配套的导向器贴附在鹰嘴近端。以2.0 mm钻头在导向器的2个预留孔分别开口,各置入一枚细克氏针。拔除导向器,将雪橇钢丝圈的2个预留克氏针空心圈分别套入留置的克氏针,并推入克氏针圈进入尺骨鹰嘴近端固定后,雪橇板配套的金属垫片可以卡在雪橇的骨外部分,借助导向器辅助骨折断端加压。用2枚皮钉将垫片近端2孔固定于尺骨,暂不拧紧。垫片最远端半圆形孔槽与雪橇远端钢丝弧形成相对可活动的钉孔。拧入最远端皮钉时,垫片与尺骨骨折近端轴向活动已固定。螺钉在拧入骨皮质的过程中将雪橇钢丝骨外环进一步挤向远端,再将未拧紧的皮钉全部更换为锁定螺钉,即完成所有的固定。鹰嘴雪橇板技术是一种相对较新的固定方式,结合了张力带和钢板固定的特点,可用于鹰嘴骨折和鹰嘴截骨,且不伴有克氏针退针、针尾刺激等术后并发症[37]。

二、各类内固定方法特点

目前,最常用的内固定方式依然是张力带固定和钢板固定;雪橇板也是较好的一种选择。因张力带固定时克氏针平行尺骨髓腔穿入,很多学者在操作时倾向于将克氏针继续深入至尺骨前侧皮质,加强支撑关节面和防止退针;再结合“8”字环扎钢丝使骨折断端加压固定[38]。Brink等[39]进行生物力学研究后认为,肘关节和肱三头肌在收缩时骨折关节面加压效果更好,且在肘关节伸肘30°～75°时,肱三头肌肌腱方向和尺骨长轴线逐步平行,压力随之变大;伸肘角度再变大时,受力方向改变,压力也随之变小。所以,张力带固定通过静态和动态加压相结合固定而达到骨折愈合目的。克氏针张力带对简单鹰嘴骨折有着较好的治疗效果,但是克氏针的退针和对软组织的激惹高达近30%。很多学者认为将克氏针穿至尺骨前方皮质可有效避免退针风险[40]。另有学者认为主要是因为克氏针尾针预留较多,在肘关节活动时易引起退针[41]。 Prayson等[42]通过MRI发现克氏针穿过前方皮质易伤到正中神经和尺动脉,甚至可以影响前臂旋转。尺骨雪橇板有机地结合了克氏针张力带和钢板固定两种方式,在对骨折端持续加压固定时不用担心出现类似克氏针的退针情况以及针尖对前臂神经、血管的损伤,固定稳定性类似张力带[36],比较适用于尺骨鹰嘴简单骨折。与此同时,也有效减小了内固定物的体积进而减少对软组织的激惹。钢板固定比较适用于尺骨粉碎骨折[43],尤其是包含鹰嘴基底的粉碎骨折。因为破碎的骨皮质无法相互支撑,无论是选用张力带还是髓内固定,只要涉及到轴向加压的内固定方式,都会造成尺骨轴向短缩、半月切迹的形变从而改变开口角的大小进而影响肘关节的屈伸。钢板和螺钉固定可以正常的解剖复位骨折块;尤其是解剖加压钢板的运用,钢板和螺钉之间的锁定机制可对骨折块整体把持,避免了关节面骨折块的过度挤压、移位。虽然使用尺骨鹰嘴解剖钢板可以起到很好的固定、支撑作用,但是在临床上大部分钢板设计主要按照国外人群设计。国人平均骨骼较小,使用时常需将钢板预弯[44-45],有时钢板安装过高,甚至需要术中去除近端螺钉孔。术后体型偏瘦小的患者肉眼可见到皮下钢板的轮廓。在骨折愈合后患者常因美观或者肘部钢板触感明显而要求行二次手术取出内固定[46]。

综上所述,作为临床上常见的肘关节损伤,尺骨鹰嘴骨折给临床医生的手术选择、病患的术后锻炼康复带来很多挑战。现临床上出现越来越多的治疗尺骨鹰嘴骨折的内固定方式,但医患皆寻求对软组织损伤更小、固定效果牢固、更便于后期肘关节功能早期康复的内固定治疗方法。虽然临床上克氏针张力带内固定术和钢板内固定术依然为现今的主流治疗方式,但随着科学技术的发展、总结经验和技术创新,未来会有更理想的尺骨鹰嘴骨折的治疗方法应用于临床。