公平性视角下我国农村卫生人力资源配置状况分析

吴 琼 郑 静 鲜 敏 王 爽▲ 邱五七▲

1.中国医学科学院医学信息研究所，北京 100020；2.深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心，广东深圳 518028；3.深圳市宝安区疾病预防控制中心，广东深圳 518100

卫生人力资源对保障人民健康水平及维持和巩固卫生服务可及性、公平性和可持续性发挥着关键作用[1]。长期以来，相较于城市地区我国农村卫生人力资源地区配置不足，并且不同经济发展水平地区间农村卫生人力资源配置不均衡，这些问题制约了农村卫生服务质量的提高和公平性的改善[2-3]。自2009 年我国启动新一轮综合医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）以来，政府高度重视农村卫生人力资源配置问题，要求重点加强农村高质量卫生人力资源建设，提高人民群众就医可及性和服务提供质量[4]。为综合分析新医改实施以来（2010—2020 年）我国农村卫生人力资源配置公平性状况，本文选取执业（助理）医师数和注册护士数两个关键变量，按照城乡、东中西部、经济状况3 种方式分层，利用极差法、比例法和集中指数描述并分析我国农村卫生人力资源配置状况及其公平性变化，为增加农村卫生人力资源配置及提高不同地区间配置公平性提供证据支持和政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

基于2011—2012 年《中国卫生统计年鉴》[5]、2013—2017 年《中国卫生计生统计年鉴》[6]及2018—2021 年《中国卫生健康统计年鉴》[7]，获取2010—2020 年我国各省城乡执业（助理）医师数、注册护士数；基于2011—2021 年《中国统计年鉴》[8]，获取2010—2020年我国各省年末城乡常住人口数和各省人均地区生产总值（以下简称“人均GDP”）；检索中华人民共和国自然资源部网站，搜集各省农村行政区域面积[8]。

1.2 研究方法

基于2010—2020 年我国31 个省、自治区和直辖市的农村地区执业（助理）医师数和注册护士数两个指标，描述和分析新医改以来我国卫生人力资源城乡配置差异、农村卫生人力资源在东中西部间的配置差异以及农村卫生人力资源在不同经济发展水平地区的配置差异及其公平性变化趋势。根据《中国卫生健康统计年鉴》[7]的分类方法，对城乡、东中西部进行分类[7]；根据《中国统计年鉴》[8]中31 个省（自治区/直辖市）2010—2020 年当年人均GDP 由低到高排序，分为最低、较低、中等、较高和最高5 组，以此表示不同经济水平地区，其中：中等组含7 个省（自治区/直辖市），其余4 组各含6 个省（自治区/直辖市）。

采用极差法、比例法来分析农村卫生人力资源城乡配置差异，采用集中指数来分析不同经济水平地区农村卫生人力资源配置公平性变化趋势。具体分析方法如下：

极差法是对某一指标进行分组后，最高组与最低组数值之差，能够反映数值的范围和差异程度[10]。本文运用极差法，计算同一分组内2010—2020 年每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数最高值和最低值的绝对差异，以及同一年份内农村与城市、东部与西部、人均GDP 最高组与人均GDP 最低组卫生人力资源数值的绝对差异。

比例法是对某一指标进行分组后分析不同组数值之间的相对数，能够反映不同指标值的增减速度和发展趋势[11]。本研究运用比例法分析同一年份内每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数最高值和最低值的相对差异，具体计算方法为农村指标值/城市指标值、东部指标值/西部指标值、人均GDP最高组指标值/人均GDP 最低组指标值。

集中指数是世界银行推荐用于评价不同经济发展水平下卫生资源配置公平性的重要指标[12]。既往研究有使用泰尔指数、基尼系数、变异系数等方法评价卫生资源配置公平性，然而这些方法无法反映卫生资源配置公平性和经济发展水平间的关系[13-14]。因此本文采用集中指数来分析不同经济发展水平地区农村卫生人力资源配置的相对公平性。集中指数的公式：CI=2cov（yiri）/Uy。

其中，CI 为集中指数；yi为不同经济发展水平的指标值，即不同人均GDP 组的每千人口执业（助理）医师数、不同人均GDP 组的每千人口注册护士数；为按当年人均GDP 由低到高排列的序号，最小值为1，最大值为n；Uy为各人均GDP 组卫生人力资源量均值。

集中指数取值范围为[-1,1]。集中指数=0 时，集中曲线与绝对公平线重合，表示绝对公平；集中指数为[-1，0）时，集中曲线位于绝对公平性上方，表示资源集中于经济欠发达地区；集中指数为（0，1]时，集中曲线位于绝对公平性下方，表示资源集中于经济较发达地区[15]。

2 结果

2.1 我国农村卫生人力资源配置状况及与城市的差异

2010—2020 年我国农村每千人口卫生人力资源数逐年上升。每千人口执业（助理）医师数从1.32 上升至2.06，年均增长率为4.55%；每千人口注册护士数从0.89 上升至2.10，年均增长率为8.96%。任何一年农村每千人口卫生人力资源数均少于城市。农村和城市每千人口执业（助理）医师数绝对差异年均增长率为2.87%，相对差异年均增长率为-0.86%；每千人口注册护士数绝对差异年均增长率为4.14%，相对差异年均增长率为-2.96%。见表1。

表1 2010—2020 年我国农村和城市卫生人力资源配置情况及差异（人/千人口）

2.2 东中西部农村卫生人力资源配置情况及差异

2010—2020 年东中西部地区每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数均逐年增加。其中，每千人口执业（助理）医师数东部地区增长最快，年均增长率为4.95%，其次为西部地区（4.58%），第三位中部地区（4.3%）；每千人口注册护士数西部地区增长最快，年均增长率为1.11%，其次为中部地区（1.09%），第三位东部地区（1.08%）。任何一年东部地区的每千人口执业（助理）医师数均最多；中部地区的每千人口注册护士数均最少。东西部地区每千人口执业（助理）医师数绝对差异和相对差异呈波动上升趋势，每千人口注册护士数的绝对差异和相对差异呈波动下降趋势。见表2。

表2 2010—2020 年东中西部地区农村卫生人力资源配置情况及差异（人/千人口）

2.3 不同经济状况地区农村卫生人力资源配置情况及差异

2010—2020 年不同人均GDP 组的每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数均呈逐年上升趋势。其中，各组每千人口执业（助理）医师数年均增加0.15%～6.48%，各组每千人口注册护士数年均增加2.69%～10.92%。除2019 年外，任何一年最高人均GDP 组每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数均高于最低人均GDP 组。最高人均GDP 组与最低人均GDP 组间每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数绝对差异和相对差异均呈下降趋势。见表3。

表3 2010—2020 年不同经济发展水平地区农村卫生人力资源配置情况及差异（人/千人口）

2.4 我国农村卫生人力资源配置公平性变化

2010—2020 年我国农村卫生人力资源各指标的集中曲线几乎均位于绝对公平线下方，提示农村卫生人力资源配置更倾向于人均GDP 高组，即更倾向于经济发展水平高的地区。其中，2010—2020 年农村每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数集中曲线逐年接近绝对公平线，提示两个指标在不同经济发展水平地区间的配置公平性逐渐增加。通过分析2010—2020 年集中指数发现，农村每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数的集中指数均呈下降趋势。每千人口执业（助理）医师数的集中指数从2010 年的0.221 下降为2020 年的0.058，降低73.76%；每千人口注册护士数的集中指数从2010 年的0.174下降为2020 年的-0.004，降低102.30%。农村每平方公里执业（助理）医师数集中指数2010 年为0.260 之后呈波动下降趋势，在2020 年又上升为0.268，年均增长率为0.30%；每平方公里注册护士数集中指数2010年为0.132，2020 年为0.108，期间呈波动下降趋势，年均增长率为-1.99%。提示除了农村每平方公里执业（助理）医师数外，其余三项卫生人力资源配置公平性逐渐由倾向于人均GDP 高组向绝对公平趋近，其中每千人口注册护士数在2020 年更倾向于人均GDP低组。见图1。

图1 2010—2020 年农村卫生人力资源集中曲线

3 讨论

3.1 我国农村卫生人力资源配置状况

新医改以来全国、东中西部地区和不同经济发展水平地区农村卫生人力资源总量均逐年增加，这反映出新医改重点加强农村卫生人才队伍建设的政策要求得到一定程度落实。然而，截至2020 年我国农村每千人口执业（助理）医师数仅为2.06 人，每千人口注册护士数仅为2.10 人，不仅尚未达到《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》[16]要求的≥2.50 人和≥3.14 人的目标，而且与《“十四五”全国卫生健康人才发展规划》[15]要求的3.50 人和4.00 人的目标还有很大差距。

3.2 不同地区农村卫生人力资源配置差异及公平性

2010—2020 年，农村每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数在城乡间均呈绝对差异增大、相对差异减小的趋势，这是因为相较于农村，城市两个指标值的基数大且在逐年增加[18]，所以出现了极差法和比例法得出不同的结果。农村每千人口执业（助理）医师数在东西部地区间的存在差异且逐年增加，这是因为虽然新医改以来国家加大对西部地区的卫生人才培养并鼓励优秀人才到中西部地区执业[19]，但是执业（助理）医师作为高质量卫生人才，其培养是一个长久的过程[20]，再加上受到工作条件、福利待遇、发展平台等因素的影响，部分培养完成的执业（助理）医师更愿意在东部地区执业，导致东西部差距逐年拉大[21]。11 年间，不同经济发展水平地区间农村每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数的差异减少、公平性逐渐改善，然而按地理面积分布的执业（助理）医师数仍处于较不公平状态，这在其他研究中也得到了相同的结果[22-23]。这是因为我国卫生人力配置是依据卫生人力资源数/人口这一比值法进行计算，即以每千人口卫生人力资源数为配置标准[24]，未考虑不同地理面积对卫生人力资源配置公平性的影响，对于地广人稀的农村地区，比如西藏、新疆等西部农村地区，如果只按人口配置，则会影响卫生人力资源的地理可及性[25-26]；再加上，本研究结果中得到的西部地区每千人口执业（助理）医师数就已经少于东部地区且差距逐年拉大，人口分布的不公平加剧了地理分布的不公平。

3.3 建议

继续加强农村卫生人才队伍建设，通过引进外部优秀人才和提升内部人才质量相结合的方式，提高农村每千人口执业（助理）医师数和每千人口注册护士数，使其达到国家目标要求，缩小城乡差异。尤其要重点关注中西部地区执业（助理）医师的配置，一方面加快中西部地区订单定向执业（助理）医师的培养，壮大人才队伍；另一方面改善农村医疗机构工作条件和福利待遇，保障人员的稳定性，避免高质量卫生人才的流失。在配置农村卫生人力资源时要兼顾人口分布和地理分布的公平性，注重地理面积大小对卫生人力资源可及性的影响。