巨大食管胃肠道间质瘤报道1 例并文献复习

罗 雷 张月娥 杨彦辉 李 季 谢晓阳 刘蔡杨 雷 雨 王 毅

1.四川省内江市第一人民医院胸心外科，四川内江 641000；2.四川省内江市第一人民医院肾脏内科，四川内江 641000

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃肠道间叶组织中的Cajal 细胞的一类肿瘤。GIST 可以发生在食管到直肠的任何位置，但食管GIST 罕见[1]。本文报道1 例巨大食管间质瘤患者，以进食吞咽困难为主要症状，既往诊断为“食管癌”，经成功手术治疗后恢复良好。通过文献复习，对GIST 起源、诊断、治疗进行分析，提高临床医生对本病的认识。

1 病例资料

患者，女，72 岁，因“吞咽困难10+年，加重半年”就诊于四川省内江市第一人民医院（以下简称“我院”），患者15 年前行胆囊切除术，糖尿病史7 年，口服二甲双胍，血糖控制可。自诉10+年前诊断“晚期食管癌”就诊于四川省内江市资中县中医医院、资中县医院等多家医院，未行手术治疗及化疗等。半年前开始吞咽困难加重，以“食管肿瘤”收住我院胸心外科。一般查体及血生化未见明显异常。辅助检查：食管钡餐提示食管中下段及贲门处见长约14.3 cm 的不规则充盈缺损，局部食管壁僵硬，贲门邻近胃底形态不规则，黏膜破坏中断，食管腔狭窄，考虑食管中下段及贲门部癌，病变累及胃底（图1A）。CT 检查提示食管-胃底部巨大软组织肿块，肿瘤大小10.7 cm×7.9 cm×1.6 cm，其内密度不均，可见斑点状钙化灶，增强扫描呈明显不均匀强化，多系肿瘤性病变，考虑食管癌。肝实质多发稍低密度结节，考虑转移性病变可能（图1B）。腹部MRI 检查：肝内多个异常信号结节，部分信号不均匀，增强均未见确切强化，转移性病变不能除外（图1C）。胃镜提示：食管距门齿21 cm 处见一巨大新生物，血管纹理丰富，质脆易出血（图1D）。病理活检示：GIST。由于患者进食困难，经充分术前沟通后我院胸心外科于2021 年7 月23 日在全麻下经右胸、腹两切口（Ivor Lewis 手术）食管肿瘤及部分胃切除、食管-胃端侧分层吻合，术后病理：肿瘤大小14.5 cm×9.0 cm×7.5 cm（图2A），符合GIST，伴凝固性坏死，核分裂计数＞10/50HPF，危险度评估为高，食管切缘及胃切缘未见肿瘤残留，送检淋巴结未见肿瘤；免疫组织化学染色结果：CD117（+），SDHB（+），S-100（-），SOX10（-），AE1/AE3（-），CAM5.2（-），CD34（+），Desmin（-），DOG-1（+），P40（-），Ki-67（+，约10%），SMA（-）（图2B～C）。术后7 d 进食，顺利出院。术后予以甲磺酸伊马替尼0.4 g，1 次/d，口服治疗，术后3 个月复查食管钡餐示吻合口钡剂通过顺畅，未见肿瘤复发（图3）。本研究经我院伦理委员会审批（2020013）。

图1 术前患者相关检查

图2 术后标本及病理结果

图3 术后3 个月上消化道钡餐检查

2 讨论

GIST 起源于肌间神经丛中的Cajal 间质细胞，该细胞被认为是胃肠运动活动的起搏细胞，启动和维持胃肠道的蠕动[2]。GIST 具有多向分化潜能，并且有潜在的恶性生物学行为，最常见发生的部位是胃，其次是小肠[3]，在我国GIST 的发病率每年在（10～20）/100万，多为散发，偶有家族聚集[4]。食管GIST 极为罕见，占比＜1%[5-8]。目前认为，约85%GIST 的发生与酪氨酸激酶受体或血小板源性生长因子受体-α 基因突变有关，余下的可以追溯到没有酪氨酸激酶受体或血小板源性生长因子受体-α 基因突变的野生型或非基因突变状态GIST[9-11]。

由于GIST 的临床症状不典型，早期诊断较困难，容易误诊、漏诊[12]。本例报道患者多年前即被误诊为“食管癌”，由于肿瘤巨大均未行手术治疗。因此，术前明确诊断对于GIST 的治疗方案制订至关重要。CT扫描和MRI 被推荐用于GIST 的诊断，大多数GIST是通过内窥镜检查发现，但有相当一部分肿瘤是CT扫描偶然发现肿块，并进一步行活检而最终诊断的。GIST 的病理活检是诊断的金标准。主要基于形态学和免疫组织化学染色表现，其形态类型包括梭形细胞型（约占70%）、上皮样细胞型（约占20%）和混合型（约占10%）[11]。诊断的主要免疫组化标志物为CD117 和DOG-1[13-14]。

一般来讲，由于存在恶性潜能，完整的手术切除是治疗原发性GIST 的首选方法[15-17]。GIST 的转移主要是局部浸润和血行转移，而肝脏是其最常发生远处转移的脏器，而很少发生肿瘤转移到淋巴结。但当怀疑有淋巴结转移时，应考虑进行淋巴结清扫[15,18-19]。肿瘤的大小及是否有其他脏器转移并不是手术的禁忌证，手术治疗不仅可以改善患者的生活质量，并且可提高其生存率，部分患者还可以达到治愈[20]。但食管GIST 应采用哪种手术方法仍然存在争论，一般认为对于较小的食管GIST（2～5 cm）应考虑行内镜下切除或肿瘤摘除术，并建议对＞9 cm 的GIST 进行食管及肿瘤的部分切除或食管切除术[21-23]。部分患者手术不能完全切除或患者不能耐受手术，即使手术治疗已完整切除病灶，由于GIST 对放疗、化疗都不敏感，其术后5年肿瘤的复发或转移概率仍然＞50%[15]。分子靶向药物甲磺酸伊马替尼对患者治疗取得了较好的效果，晚期GIST 患者的中位生存期已可以达到45～57 个月[24]。伊马替尼可以抑制酪氨酸激酶及其受体的磷酸化，从而抑制间质瘤细胞的增殖分化，最终诱发凋亡而达到治疗的目的[25]。术后有中、高度复发风险的GIST 患者，伊马替尼作为术后辅助治疗首选药物，可有效预防复发和转移[25-27]。而对于伊马替尼耐药或不耐受的晚期疾病患者，舒尼替尼和雷戈拉非尼分别作为二线和三线药物进行继续治疗[28]。本例患者肿瘤巨大，且肝部结节未行病理活检，术后辅助治疗选用伊马替尼（400 mg/d），术后3、6 个月来我院复查CT，未见明显进展。遗憾的是，由于经济原因，患者术后未行基因检测。

综上，食管GIST 较为罕见，手术治疗被认为是首选治疗，本研究报告了1 例成功切除的巨大食管GIST。肿瘤的大小及是否有其他脏器转移并不是手术禁忌证，巨大的GIST 通过术前综合评估，制订个体化手术方案，术后靶向药物辅助治疗等综合治疗有助于提高GIST 患者的生存率及生活质量。